醫(yī)保卡報(bào)銷制度是如何規(guī)定的？

1、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄?

三個(gè)目錄即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。是按照國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中，具體項(xiàng)目和藥品的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)由我市勞動(dòng)保障行政部門制定。

①藥品的報(bào)銷：藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報(bào)銷;乙類藥品須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類藥品“菌必治”，其費(fèi)用在進(jìn)入統(tǒng)籌金支付前，需個(gè)人先自負(fù)20%，剩余費(fèi)用納入統(tǒng)籌金支付;范圍外藥品費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

②診療項(xiàng)目的報(bào)銷：診療項(xiàng)目分為全額統(tǒng)籌項(xiàng)目、部分統(tǒng)籌項(xiàng)目和范圍外項(xiàng)目。全額統(tǒng)籌項(xiàng)目全部納入統(tǒng)籌支付;部分統(tǒng)籌項(xiàng)目，須個(gè)人先負(fù)擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍，如CT檢查費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)20%，剩余費(fèi)用可納入統(tǒng)籌金支付范圍。范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用完全要個(gè)人自負(fù)。

③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的報(bào)銷：凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān);納入范圍的項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。如床位費(fèi)：三級(jí)醫(yī)院23元/床日，超過此標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)部分須由個(gè)人自負(fù)。實(shí)際床位費(fèi)低于報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入統(tǒng)籌。

特別提示：按我市有關(guān)文件規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院為參?；颊咛峁┳≡横t(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)盡可能使用“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。提供“三個(gè)目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個(gè)人自負(fù)一定比例的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事前征求患者或其家屬意見，并與其簽訂《定點(diǎn)醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，否則患者有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用。

2、參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?

目前我市一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：500元、670元、840元，以后根據(jù)職工工資收入和醫(yī)?；鹗罩顩r進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%執(zhí)行，第三次及以上住院的，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

3、參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，不管參保人員是否住過院，發(fā)生的門診大病費(fèi)用都要單獨(dú)計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是怎樣規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是怎樣規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是怎樣規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是怎樣規(guī)定的?

目前我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額為4萬(wàn)元。今后將根據(jù)職工工資收入和醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

5、參保人員住院或門診大病醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例是怎樣規(guī)定的?

參保人員住院治療或門診大病治療的費(fèi)用，在社會(huì)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計(jì)算的辦法，由社會(huì)統(tǒng)籌金和個(gè)人按一定比例分別負(fù)擔(dān)。目前，5000元以下部分一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、14%、16%，5000元至1萬(wàn)元部分，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、12%、14%，1萬(wàn)元至2萬(wàn)元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，2萬(wàn)元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。退休人員住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例仍減半執(zhí)行。

6、什么是大額醫(yī)療補(bǔ)助?

我市繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助比例是怎樣規(guī)定的我市繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助比例是怎樣規(guī)定的?;為解決參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)重的問題，我市建立了大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度。目前，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付20萬(wàn)元。