編者按：馬上就2015年了,坊間傳言,國家發(fā)改委之前決定從2015年1月1日起,取消藥品政府定價(jià)的舉措要真的生效。也就是說,醫(yī)保目錄內(nèi)藥品價(jià)格由醫(yī)保部門接手制定支付基準(zhǔn)價(jià),醫(yī)院采購時(shí)圍繞醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)談判。對(duì)該舉措,國家衛(wèi)生計(jì)生委所屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍認(rèn)為,醫(yī)改應(yīng)該是醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng),醫(yī)保體制改革和支付方式改革絕不能替代醫(yī)藥改革和醫(yī)療改革,獨(dú)立承擔(dān)公立醫(yī)院改革重任。近來,有一種聲音或動(dòng)向,就是借助醫(yī)保支付和啟用醫(yī)保在采購環(huán)節(jié)的談判機(jī)制,以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)藥費(fèi)用增長。似乎公立醫(yī)院改革籌碼可以全部壓在醫(yī)保這一經(jīng)濟(jì)杠桿上？！本人對(duì)此十分擔(dān)憂,在此發(fā)表一己之見。
醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng),推進(jìn)公立醫(yī)院改革,判斷極為準(zhǔn)確、思路十分清晰,在此不再贅論。無疑,醫(yī)保體制改革和支付方式改革,是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)不可或缺的方面,也是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。但它絕不能替代醫(yī)藥改革和醫(yī)療改革,獨(dú)立承擔(dān)公立醫(yī)院改革重任。理由至少有三方面：第一,受制于我國醫(yī)保體制和制度建設(shè)現(xiàn)狀,還不可能形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)有力的約束。第二,醫(yī)療服務(wù)本身的特殊性決定,僅靠醫(yī)保支付難以形成充分制約。第三,公立醫(yī)院目前的問題和矛盾,絕不是通過醫(yī)保改革所能獨(dú)立解決的。
先談我國醫(yī)保體制和制度建設(shè)現(xiàn)狀。首先,體制缺陷。三項(xiàng)保障管理經(jīng)辦主體分離,籌資差距大,報(bào)銷政策不統(tǒng)一,是目前醫(yī)保體制特征。體制的先天不足,必然影響醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品耗材供應(yīng)商等幾方面的制衡和談判作用發(fā)揮,幾項(xiàng)醫(yī)保制度不僅不能形成合力,反而可能相互牽絆。其次,籌資水平有限。2013年,三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總籌資為11,221億元,基金總支出為9,710億元。據(jù)筆者綜合各種數(shù)據(jù)推算,三項(xiàng)醫(yī)?；鹬С稣既鐣?huì)醫(yī)藥費(fèi)用比例為39.3%,大體反映出我國目前平均醫(yī)保水平。這一比例說明醫(yī)保對(duì)全社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用的管控力還有限。2013年,公立醫(yī)院中醫(yī)保直接結(jié)算資金為5,935億元,占醫(yī)藥收入的42.4%（2012年為38.9%）。在城市醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的占比分別為39.4%、3
1.4%和50%。這一數(shù)據(jù)表明,雖然醫(yī)保管理和支付對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行已經(jīng)達(dá)到了一定的影響程度,但也沒有達(dá)到完全左右公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的地步。換句話說,想要利用這一經(jīng)濟(jì)杠桿約束公立醫(yī)院管理導(dǎo)向和服務(wù)行為,火候不夠。
再次,醫(yī)保統(tǒng)籌層次參差不齊,影響就地結(jié)報(bào)程度,進(jìn)而影響對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控。受醫(yī)保統(tǒng)籌層次和地域的限制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的病人中,存在所謂的非本地醫(yī)保病人,醫(yī)院無法與醫(yī)保部分直接結(jié)算。前述接近40%的平均醫(yī)保水平,有一部分是通過醫(yī)保病人自己到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷實(shí)現(xiàn)的。但醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升,也受制于基金監(jiān)管便利性、積極性等因素。從規(guī)模來說,目前較為適宜的是地市級(jí)統(tǒng)籌,但即便實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌,同樣做不能全部就地結(jié)報(bào)。退一步講,即使實(shí)現(xiàn)全部就地結(jié)報(bào),其管控作用發(fā)揮,還受制于醫(yī)療服務(wù)特殊性。醫(yī)療服務(wù)本身的特殊性,決定了單純依靠醫(yī)保改革實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)的設(shè)想,很不現(xiàn)實(shí)。
醫(yī)療服務(wù)本身的復(fù)雜性、不確定性,尤其是高度專業(yè)性,病患與醫(yī)生之間的信息不對(duì)稱等,決定了不能過度夸大醫(yī)保這一經(jīng)濟(jì)杠桿的作用,更不能把醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)行為的關(guān)系簡單化。即使是上述42.4%的直接結(jié)付比例,也完全不能說醫(yī)保對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響力達(dá)到了42.4%,這種基于資金收支的數(shù)量關(guān)系在別的保險(xiǎn)中可能成立,但在醫(yī)保中絕不成立。當(dāng)醫(yī)保這一經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很多應(yīng)對(duì)手段,典型如選擇（推諉）病人、提供選擇性服務(wù)項(xiàng)目等,最終影響病人診治。所以,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,維護(hù)公立醫(yī)院公益性,應(yīng)該而且必須是全方位的改革,包括政府籌資責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、藥品采供制度、薪酬制度等多項(xiàng)改革統(tǒng)籌實(shí)施,而不是過度依重于醫(yī)保改革。再者,公立醫(yī)院改革要改變逐利性的運(yùn)行機(jī)制,服務(wù)行為不規(guī)范,以及由此帶來的病人健康保護(hù)不當(dāng)、醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、醫(yī)?；鹄速M(fèi)或低效等問題。但這些問題的根源不在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身,而在于不健全的補(bǔ)償機(jī)制、秩序混亂的藥品耗材流通領(lǐng)域。
醫(yī)保支付方式改革確實(shí)對(duì)完善補(bǔ)償機(jī)制有重要作用,但它不能替代政府責(zé)任、也難以解決藥品耗材流通領(lǐng)域秩序問題,依靠醫(yī)保談判擠出流通領(lǐng)域價(jià)格水分,或許是過于天真的想法。為此,筆者呼吁,公立醫(yī)院三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革框架不容置疑,以三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為特色、并得到實(shí)踐驗(yàn)證的三明模式值得積極推崇。惟其如此,改革才具有應(yīng)有的深度和力度,預(yù)期目標(biāo)才可能充分實(shí)現(xiàn)。