根據(jù)《廣東省社會保險信息公開工作專項行動方案》安排,貫徹落實打通服務群眾“最后一公里”的要求,滿足人民群眾不僅了解有什么樣的社保惠民政策,還清楚該怎么辦,去哪辦的需求。從9月22日起開通“解讀社?！睂?通過每天推送社保信息,進一步加強社保宣傳工作力度,推進我省社保信息公開工作。佛山市參保人不幸患上兩種門診特定病種,如何享受相關待遇？企業(yè)結(jié)業(yè)停保,參保人能否繼續(xù)享受門特待遇？今天,特意邀請佛山市社保局梁丹怡副局長講解有關門診特定病種的待遇問題。門診特定病種是指治療和治愈周期漫長,醫(yī)療費用較高,經(jīng)市人社局會同相關部門核準后,其門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)保基金支付的一類特殊疾病。目前,佛山市門特病種職工醫(yī)保有33個,居民醫(yī)保有15個。
參保人可持本人身份證、相關病歷、近半年檢查檢驗報告單、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明（專科定點醫(yī)療機構(gòu)不受醫(yī)保級別限制）等資料,到參保所屬區(qū)社保機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦事處申請辦理核準手續(xù)。10月1日起,參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算門特病種費用時,須出示社保卡或二代居民身份證,才能辦理現(xiàn)場結(jié)算。
案例1職工醫(yī)保參保人小劉患有腎病綜合征,已享受該病種的門特待遇。但半年后他被確診患慢性腎功能不全,需進行血液透析治療。小劉的門診特定病種待遇能否變更？梁丹怡說,根據(jù)佛山市醫(yī)保的相關規(guī)定,參保人患兩種以上門診特定病種時,以限額標準高的一種疾病確定為限額標準。參保人經(jīng)批準享受某一個門診特定病種待遇的,發(fā)生其他門診特定病種醫(yī)療費用時,在已確定的門診特定病種限額標準內(nèi),由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
小劉所患的兩種疾病中,后患的疾病門特待遇定額更高。所以,小劉可以申請門診特定病種的變更,經(jīng)社保部門審批同意后,他的門診特定病種限額將變更為60625元（5500/12*5+100000/12*7）。案例2陳小姐是佛山市戶籍的職工醫(yī)保參保人員,因患系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥而申請了職工門診特定病種待遇,但單位本月結(jié)業(yè)下個月開始停保,她是否還能享受門特待遇？
梁丹怡說,參保人停止參加職工基本醫(yī)療保險時,就會同步停止享受職工門診特定病種待遇,所以,陳小姐停保后不能繼續(xù)享受職工門特待遇。但佛山市居民醫(yī)保建立了門診特定病種制度,系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬其中之一,陳小姐既然是佛山市戶籍居民,可在職工醫(yī)保停保90天內(nèi)（越早辦理越早享受）,到戶籍所屬區(qū)社保機構(gòu)辦理中途參加居民醫(yī)保。待繳費達賬后,再帶相關資料去辦理申請手續(xù),經(jīng)批準后可享受居民醫(yī)保門特病種待遇。