根據(jù)《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)信息公開工作專項(xiàng)行動(dòng)方案》安排,貫徹落實(shí)打通服務(wù)群眾“最后一公里”的要求,滿足人民群眾不僅了解有什么樣的社?；菝裾?還清楚該怎么辦,去哪辦的需求。從9月22日起開通“解讀社?！睂?通過(guò)每天推送社保信息,進(jìn)一步加強(qiáng)社保宣傳工作力度,推進(jìn)我省社保信息公開工作。佛山市參保人不幸患上兩種門診特定病種,如何享受相關(guān)待遇？企業(yè)結(jié)業(yè)停保,參保人能否繼續(xù)享受門特待遇？今天,特意邀請(qǐng)佛山市社保局梁丹怡副局長(zhǎng)講解有關(guān)門診特定病種的待遇問(wèn)題。門診特定病種是指治療和治愈周期漫長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用較高,經(jīng)市人社局會(huì)同相關(guān)部門核準(zhǔn)后,其門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)?；鹬Ц兜囊活愄厥饧膊?。目前,佛山市門特病種職工醫(yī)保有33個(gè),居民醫(yī)保有15個(gè)。
參保人可持本人身份證、相關(guān)病歷、近半年檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明（?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受醫(yī)保級(jí)別限制）等資料,到參保所屬區(qū)社保機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦事處申請(qǐng)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。10月1日起,參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算門特病種費(fèi)用時(shí),須出示社?？ɑ蚨用裆矸葑C,才能辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。
案例1職工醫(yī)保參保人小劉患有腎病綜合征,已享受該病種的門特待遇。但半年后他被確診患慢性腎功能不全,需進(jìn)行血液透析治療。小劉的門診特定病種待遇能否變更？梁丹怡說(shuō),根據(jù)佛山市醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定,參保人患兩種以上門診特定病種時(shí),以限額標(biāo)準(zhǔn)高的一種疾病確定為限額標(biāo)準(zhǔn)。參保人經(jīng)批準(zhǔn)享受某一個(gè)門診特定病種待遇的,發(fā)生其他門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用時(shí),在已確定的門診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
小劉所患的兩種疾病中,后患的疾病門特待遇定額更高。所以,小劉可以申請(qǐng)門診特定病種的變更,經(jīng)社保部門審批同意后,他的門診特定病種限額將變更為60625元（5500/12*5+100000/12*7）。案例2陳小姐是佛山市戶籍的職工醫(yī)保參保人員,因患系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥而申請(qǐng)了職工門診特定病種待遇,但單位本月結(jié)業(yè)下個(gè)月開始停保,她是否還能享受門特待遇？
梁丹怡說(shuō),參保人停止參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),就會(huì)同步停止享受職工門診特定病種待遇,所以,陳小姐停保后不能繼續(xù)享受職工門特待遇。但佛山市居民醫(yī)保建立了門診特定病種制度,系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬其中之一,陳小姐既然是佛山市戶籍居民,可在職工醫(yī)保停保90天內(nèi)（越早辦理越早享受）,到戶籍所屬區(qū)社保機(jī)構(gòu)辦理中途參加居民醫(yī)保。待繳費(fèi)達(dá)賬后,再帶相關(guān)資料去辦理申請(qǐng)手續(xù),經(jīng)批準(zhǔn)后可享受居民醫(yī)保門特病種待遇。