為建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定,結(jié)合菏澤實(shí)際,市政府10月29日出臺(tái)新的《菏澤市居民基本實(shí)施辦法》.我市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍以外的城鄉(xiāng)居民,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法.新辦法指出,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),住院和門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為15萬(wàn)元.新辦法自2014年11月1日起施行,有效期至2019年10月31日,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策規(guī)定同時(shí)廢止.新生兒也可參保,居民以家庭、學(xué)生以學(xué)校為單位參保居民應(yīng)以家庭、在校學(xué)生應(yīng)以學(xué)校為單位辦理參保手續(xù).學(xué)校學(xué)生由所在學(xué)校組織到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù);居民以家庭為單位,到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦理參保登記手續(xù);新生兒出生后的6個(gè)月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)的,可自出生之日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇.
市、縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門主管居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作.鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記、繳費(fèi)確認(rèn)、信息錄入和政策咨詢等工作.一檔510元二檔450元,每年9月1日至12月31日為下一年度繳費(fèi)期居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照個(gè)人繳納與政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式進(jìn)行籌集.對(duì)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員,個(gè)人繳費(fèi)部分通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助,將重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分納入社會(huì)醫(yī)療救助范圍.2015年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn):一檔510元,其中個(gè)人繳費(fèi)每人150元,政府補(bǔ)助每人360元;二檔450元,其中個(gè)人繳費(fèi)每人90元,政府補(bǔ)助每人360元.學(xué)生統(tǒng)一按照二檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),享受一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇.隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平等情況的變化,可適時(shí)調(diào)整政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).
參保居民因升學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)、就業(yè)、住址遷移、死亡等原因,造成參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或終止的,應(yīng)自變更或終止之日起30日內(nèi),到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷參保登記手續(xù).居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行年繳費(fèi)制度,每年9月1日至12月31日為下一年度的繳費(fèi)期.學(xué)校學(xué)生參保的政府補(bǔ)助資金,按照學(xué)校隸屬關(guān)系,由同級(jí)政府承擔(dān).醫(yī)保基金最高支付限額15萬(wàn)元,住院醫(yī)療待遇分三級(jí)醫(yī)院居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇,基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療待遇和門診醫(yī)療待遇.其中,住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:一檔繳費(fèi)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院300元、三級(jí)醫(yī)院500元,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元,第三次住院的,不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);二檔繳費(fèi)的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級(jí)醫(yī)院100元、二級(jí)醫(yī)院300元、三級(jí)醫(yī)院500元.
住院支付比例為,起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用:一檔繳費(fèi)的基金支付比例分別為一級(jí)醫(yī)院85%,二級(jí)醫(yī)院70%,三級(jí)醫(yī)院60%;二檔繳費(fèi)的基金支付比例分別為一級(jí)醫(yī)院85%,二級(jí)醫(yī)院65%,三級(jí)醫(yī)院55%.門診醫(yī)療待遇包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病和門診大病醫(yī)療待遇.根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)參保居民的數(shù)量,確定定額指標(biāo).參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用,門診統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%.門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇隨著門診統(tǒng)籌金籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整而適時(shí)調(diào)整.
門診慢性病和門診大病居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予適當(dāng)補(bǔ)助.門診慢性病和門診大病的病種范圍、具體補(bǔ)助辦法由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定.一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),住院和門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為15萬(wàn)元.異地就醫(yī)要轉(zhuǎn)診備案,七類情形不納入保險(xiǎn)范圍符合條件的參保人員確需到異地就醫(yī)的,實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度,轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診辦法依照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.參保居民異地就醫(yī)要辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù).在縣外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)備案的執(zhí)行全市統(tǒng)一報(bào)銷政策,未備案的個(gè)人自負(fù)比例提高10個(gè)百分點(diǎn).在市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)備案的執(zhí)行全省統(tǒng)一報(bào)銷政策;在市外省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)備案的個(gè)人自負(fù)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)、未備案的提高15個(gè)百分點(diǎn)
.在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)備案的個(gè)人自負(fù)比例提高15個(gè)百分點(diǎn).因長(zhǎng)駐異地、臨時(shí)外出等原因急診住院治療的,應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)向參保的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù);未辦理備案手續(xù)的,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付.參保居民在不具備即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含異地就醫(yī))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,治療結(jié)束后的90日內(nèi)可到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算報(bào)銷手續(xù).特別注意的是,以下這些費(fèi)用不納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:因違法犯罪、自殺、自殘、斗毆、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;因交通事故、醫(yī)療事故及其他有責(zé)任人事故發(fā)生的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用;出國(guó)探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)境外或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,但港、澳、臺(tái)地區(qū)的參保學(xué)生假期探親期間除外;因工(公)負(fù)傷或工(傷)舊病復(fù)發(fā),職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;因美容、矯形等治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;國(guó)家、省、市規(guī)定的不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金支付范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用.一個(gè)年度選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu),慢性病到指定機(jī)構(gòu)診治參保居民應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥.因急診、搶救可到就近的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),但須在3個(gè)工作日內(nèi)告知社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),待病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療.否則,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付.參保居民在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),只能選擇一個(gè)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu).門診慢性病和門診大病參保居民須到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治.我市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制,優(yōu)先將實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍