《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）施行已滿一年,筆者認為,有必要在這個時候?qū)具m應新法過程中存在的問題作一些提示,現(xiàn)就保險核賠與賠償問題結(jié)合案例予以簡要分析說明。
在保險索賠環(huán)節(jié),主要義務和責任在投保人、被保險人和受益人方面,而在保險核賠與賠償環(huán)節(jié)的全部義務和責任均在保險人方面。
其一,關(guān)于保險人及時進行責任核定的義務。
保險法第二十三條第一款規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后,應當及時作出核定；情形復雜的,應當在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外……”
根據(jù)上述規(guī)定,保險人此時的核心義務,是在規(guī)定的期限內(nèi)作出是否屬于保險責任的核定。保險人經(jīng)過核定后,保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。對于不屬于保險責任的,保險法第二十四條特別規(guī)定,保險人應當在規(guī)定的期限內(nèi)發(fā)出拒絕賠償或拒絕給付保險金的通知書,并說明理由。
關(guān)于核賠的期限規(guī)定,保險法將保險人的核賠期限分兩類進行,一般情況的,應“及時”作出核定；情形復雜的,應在30日內(nèi)作出核定。何為“及時”？保險法沒有作出統(tǒng)一規(guī)定,實踐中應當根據(jù)具體的案件情況合理掌握,一般情況以5日、10日較為合理,極限是無論如何不可以超過30日。
公司實例：
郭某（女）通過其所在村委會向某保險公司投保農(nóng)民團體重大疾病保險,保險責任期間,郭某突發(fā)疾病經(jīng)醫(yī)院救治無效死亡。郭某丈夫2010年1月前來某保險公司理賠時,某保險公司認為其遞交的理賠資料中對于作為死亡原因的疾病沒有確定性結(jié)論,要求其進一步提供材料以便判斷郭某是否死于承保疾病。2010年4月,郭某丈夫起訴某保險公司要求給付保險金。同年5月,法院認為某保險公司未依照《中華人民共和國保險法》第二十三條規(guī)定于收到給付保險金請求后及時作出核定,判決某保險公司敗訴。
據(jù)此案例,結(jié)合保險法第二十四條的規(guī)定：“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書,并說明理由?！惫P者認為,保險法支持這樣的邏輯和判斷：除了保險合同對核賠期限有特別約定的外,保險人自被保險人一方提出保險索賠請求后至第33日沒有作出拒賠決定并通知被保險人的,應當視為保險人認可保險事故屬于保險責任范圍的事實,保險人自第34日起在法律上即喪失了拒賠的抗辯權(quán)。
其二,關(guān)于保險人核實損失,確定賠償或者給付金額,及時履行賠付的義務。
在這項義務中,保險人應當依法完成三個具體的行為：保險人單方面確定賠償數(shù)額,與被保險人達成賠償協(xié)議,實際支付保險金。
保險人通過核賠,確定保險事故屬于保險責任后,隨即就是評估保險事故造成的實際損失,結(jié)合保險合同對于保險金額、保險價值、免賠額等的約定,確定最終保險金賠償或者給付的數(shù)額。當然,實踐中,這個數(shù)額未必得到被保險人或者受益人的認可,因此,在保險賠償環(huán)節(jié)保險人與被保險人或受益人須達成保險賠償協(xié)議。
關(guān)于保險人履行賠付義務的時限,保險法第二十三條第一款規(guī)定,保險人應當在保險賠償協(xié)議達成后的10日內(nèi)支付保險賠償金。保險法第二十五條還就保險賠償金先予支付的情況做了規(guī)定。
保險人一旦違反上述義務,除支付賠償金外,還應當賠償保險人或者受益人因此受到的損失。實踐中,“損失”應當理解（我）因保險人遲延履行保險金賠付義務而給被保險人或者受益人造成的直接損失,如交通費、誤工費、保險賠償金的同期銀行利息損失等等。