《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》）施行已滿一年,筆者認(rèn)為,有必要在這個(gè)時(shí)候?qū)具m應(yīng)新法過(guò)程中存在的問(wèn)題作一些提示,現(xiàn)就保險(xiǎn)核賠與賠償問(wèn)題結(jié)合案例予以簡(jiǎn)要分析說(shuō)明。
在保險(xiǎn)索賠環(huán)節(jié),主要義務(wù)和責(zé)任在投保人、被保險(xiǎn)人和受益人方面,而在保險(xiǎn)核賠與賠償環(huán)節(jié)的全部義務(wù)和責(zé)任均在保險(xiǎn)人方面。
其一,關(guān)于保險(xiǎn)人及時(shí)進(jìn)行責(zé)任核定的義務(wù)。
保險(xiǎn)法第二十三條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外……”
根據(jù)上述規(guī)定,保險(xiǎn)人此時(shí)的核心義務(wù),是在規(guī)定的期限內(nèi)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定。保險(xiǎn)人經(jīng)過(guò)核定后,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人。對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,保險(xiǎn)法第二十四條特別規(guī)定,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)發(fā)出拒絕賠償或拒絕給付保險(xiǎn)金的通知書,并說(shuō)明理由。
關(guān)于核賠的期限規(guī)定,保險(xiǎn)法將保險(xiǎn)人的核賠期限分兩類進(jìn)行,一般情況的,應(yīng)“及時(shí)”作出核定；情形復(fù)雜的,應(yīng)在30日內(nèi)作出核定。何為“及時(shí)”？保險(xiǎn)法沒有作出統(tǒng)一規(guī)定,實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的案件情況合理掌握,一般情況以5日、10日較為合理,極限是無(wú)論如何不可以超過(guò)30日。
公司實(shí)例：
郭某（女）通過(guò)其所在村委會(huì)向某保險(xiǎn)公司投保農(nóng)民團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)責(zé)任期間,郭某突發(fā)疾病經(jīng)醫(yī)院救治無(wú)效死亡。郭某丈夫2010年1月前來(lái)某保險(xiǎn)公司理賠時(shí),某保險(xiǎn)公司認(rèn)為其遞交的理賠資料中對(duì)于作為死亡原因的疾病沒有確定性結(jié)論,要求其進(jìn)一步提供材料以便判斷郭某是否死于承保疾病。2010年4月,郭某丈夫起訴某保險(xiǎn)公司要求給付保險(xiǎn)金。同年5月,法院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定于收到給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求后及時(shí)作出核定,判決某保險(xiǎn)公司敗訴。
據(jù)此案例,結(jié)合保險(xiǎn)法第二十四條的規(guī)定：“保險(xiǎn)人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后,對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書,并說(shuō)明理由?！惫P者認(rèn)為,保險(xiǎn)法支持這樣的邏輯和判斷：除了保險(xiǎn)合同對(duì)核賠期限有特別約定的外,保險(xiǎn)人自被保險(xiǎn)人一方提出保險(xiǎn)索賠請(qǐng)求后至第33日沒有作出拒賠決定并通知被保險(xiǎn)人的,應(yīng)當(dāng)視為保險(xiǎn)人認(rèn)可保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事實(shí),保險(xiǎn)人自第34日起在法律上即喪失了拒賠的抗辯權(quán)。
其二,關(guān)于保險(xiǎn)人核實(shí)損失,確定賠償或者給付金額,及時(shí)履行賠付的義務(wù)。
在這項(xiàng)義務(wù)中,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依法完成三個(gè)具體的行為：保險(xiǎn)人單方面確定賠償數(shù)額,與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠償協(xié)議,實(shí)際支付保險(xiǎn)金。
保險(xiǎn)人通過(guò)核賠,確定保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任后,隨即就是評(píng)估保險(xiǎn)事故造成的實(shí)際損失,結(jié)合保險(xiǎn)合同對(duì)于保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)價(jià)值、免賠額等的約定,確定最終保險(xiǎn)金賠償或者給付的數(shù)額。當(dāng)然,實(shí)踐中,這個(gè)數(shù)額未必得到被保險(xiǎn)人或者受益人的認(rèn)可,因此,在保險(xiǎn)賠償環(huán)節(jié)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人或受益人須達(dá)成保險(xiǎn)賠償協(xié)議。
關(guān)于保險(xiǎn)人履行賠付義務(wù)的時(shí)限,保險(xiǎn)法第二十三條第一款規(guī)定,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)賠償協(xié)議達(dá)成后的10日內(nèi)支付保險(xiǎn)賠償金。保險(xiǎn)法第二十五條還就保險(xiǎn)賠償金先予支付的情況做了規(guī)定。
保險(xiǎn)人一旦違反上述義務(wù),除支付賠償金外,還應(yīng)當(dāng)賠償保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。實(shí)踐中,“損失”應(yīng)當(dāng)理解（我）因保險(xiǎn)人遲延履行保險(xiǎn)金賠付義務(wù)而給被保險(xiǎn)人或者受益人造成的直接損失,如交通費(fèi)、誤工費(fèi)、保險(xiǎn)賠償金的同期銀行利息損失等等。