《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(煙臺市人民政府令130號)自2015年1月1日起實施。煙臺市原新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一整合為居民基本醫(yī)療保險,實現(xiàn)在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。
一、哪些人可以參加居民醫(yī)療保險？ 煙臺市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民,包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。具體包括： (一)具有煙臺市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員； (二)煙臺市各類學(xué)校在校學(xué)生,包括駐煙臺市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本(專)科生、研究生； (三)由本市公安部門簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。
二、個人繳多少錢？ 成年居民(不含成年的在校學(xué)生)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年100元,二檔為每人每年300元。繳費(fèi)檔次不同,待遇則不同。 各類在校學(xué)生和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)按一檔繳費(fèi)。其他成年居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；原參加新農(nóng)合的可根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求,自愿選擇繳費(fèi)檔次。成年居民均以家庭戶為單位繳費(fèi),每個家庭戶內(nèi)符合參保條件的所有成年居民都須按同一繳費(fèi)檔次繳費(fèi)。非本市戶籍人員自愿選擇繳費(fèi)檔次,按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級政府補(bǔ)助總和繳費(fèi),與本市戶籍人員同等享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。 繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定,一個醫(yī)療保險年度內(nèi)不可變更。已繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不辦理退費(fèi)手續(xù)。 實行兩檔繳費(fèi)主要考慮原新農(nóng)合參保人員目前的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和可承受能力相對較低,允許參保人員根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療需求,自愿選擇繳費(fèi)檔次,但需以戶為單位進(jìn)行繳費(fèi),并享受相應(yīng)檔次的醫(yī)療待遇。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)集體應(yīng)積極創(chuàng)造條件對居民參保給予資金扶持。
三、政府補(bǔ)助多少錢？ 2015年度政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人360元,由中央、省、市、縣各級政府分擔(dān)。
四、哪些群體得到了政府的特殊照顧？一是 特殊群體 ,是指孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn) 三無人員 、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、享受定期定量救濟(jì)的60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府(管委)確定的其他困難居民等。 特殊群體 的個人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)卣o予全額或部分資助。二是各類在校學(xué)生和其他未成年居民。以上人群均按一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),但享受二檔繳費(fèi)的待遇。 特殊群體 需先辦理參保繳費(fèi),再憑有效證件、繳費(fèi)憑證向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門申請給予資助。
五、什么時候繳費(fèi)？ 每年的9月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期,參保居民應(yīng)于參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi),享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險待遇。參保繳費(fèi)期外不再辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)(不含新生兒)。 新生兒出生當(dāng)年的醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納;出生次年的醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納,已超過參保繳費(fèi)期的須在出生90日內(nèi)繳納。 六、繳費(fèi)手續(xù)怎樣辦理？ 在校學(xué)生由學(xué)校集中辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)；其他居民以家庭戶為參保單位,持戶口簿、身份證等相關(guān)證件在戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。 已參加職工醫(yī)療保險的,不得重復(fù)參加居民基本醫(yī)療保險；職工和居民醫(yī)療保險待遇不可同時享受。
七、繳費(fèi)后待遇享受期是怎么規(guī)定的？在參保繳費(fèi)期繳費(fèi)后,全日制高等院校在校學(xué)生的待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年8月31日,其他居民為次年1月1日至12月31日。
八、可以享受哪些待遇？ 主要有住院費(fèi)用報銷待遇、門診慢性病待遇、普通門診費(fèi)用報銷待遇、生育補(bǔ)助、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療待遇以及大病保險補(bǔ)償待遇。
九、住院費(fèi)用報銷待遇是怎樣規(guī)定的？ 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的,根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。 (一)一檔繳費(fèi)的,在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付(基本藥物按90%支付),在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。 (二)二檔繳費(fèi)的,一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付),二級醫(yī)院按70%支付,三級醫(yī)院按60%支付。 (三)未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險待遇。 住院醫(yī)療費(fèi)用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元,二級醫(yī)院500元,三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者,在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的,只扣一次起付線。
十、14歲(含)以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費(fèi)用報銷政策是怎樣規(guī)定的？兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病,實行定點(diǎn)救治、限額管理,其住院費(fèi)用全額支付。病種包括急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。具體限額標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、費(fèi)用支付流程按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十一、門診慢性病種類有哪些？如何認(rèn)定？】 首先居民患有規(guī)定的慢性病發(fā)生的門診費(fèi)用才可以報銷。規(guī)定的門診慢性病病種包括16種(類)甲類門診慢性病(原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌大病),即白血病、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、腦出血后遺癥、顱內(nèi)腫瘤(良性)、椎管內(nèi)腫瘤(良性)、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、重度燒傷、肝硬化失代償期、慢性肺源性心臟病(肺、心功能失代償期)、慢性心力衰竭(心功能III級以上)、糖尿病合并并發(fā)癥、腦梗塞后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、股骨頭壞死(行減壓植骨手術(shù)后、行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前)、精神障礙(精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙、強(qiáng)迫癥)。8種乙類門診慢性病(原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢性病),即糖尿病、慢性心力衰竭(心功能II級)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性硬化病、原發(fā)性血小板增多癥、血友病、結(jié)核病。 居民所患的慢性病是否屬于規(guī)定的病種需要經(jīng)過認(rèn)定程序,即需個人申請并經(jīng)有門診慢性病認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院診斷同意申報,再由市人社部門統(tǒng)一組織查體,并組織相關(guān)專家審核鑒定,符合條件的,頒發(fā)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病手冊》及《專用處方》,居民方可享受門診慢性病待遇。 十二、【門診慢性病患者門診費(fèi)用怎樣報銷？】 參保居民門診慢性病患者在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上的部分,一檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按40%比例支付,乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按60%比例支付,乙類門診慢性病按50%比例支付。甲類門診慢性病的門診支付待遇,一檔繳費(fèi)的設(shè)有年支付限額,二檔繳費(fèi)的不設(shè)限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇,按照繳費(fèi)檔次的高低,分別設(shè)不同的年支付限額。(具體限額標(biāo)準(zhǔn)詳見《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》)。 慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費(fèi)用,其支付比例再提高10%。 十三、【普通門診費(fèi)用報銷待遇是怎樣規(guī)定的？】 普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民多發(fā)病、常見病門診醫(yī)療費(fèi)用。參保居民在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi),由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用,其待遇支付不設(shè)起付線；在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的,起付線標(biāo)準(zhǔn)為每次40元。普通門診年支付限額一檔繳費(fèi)的為60元；二檔繳費(fèi)的為200元。 十四、【因生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)報銷待遇是怎樣規(guī)定的？】 參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付,標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。 十五、【未成年居民意外傷害門診醫(yī)療待遇是怎樣規(guī)定的？】 參保未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi),超過60元以上的部分,由統(tǒng)籌基金支付90%,一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門診起付線。 十六、【大病保險待遇是怎樣規(guī)定的？】 【保障對象】居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。大病保險待遇由大病保險基金支付,居民不需另行繳費(fèi)。 【保障范圍】居民大病保險原則上采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院(含門診慢性病門診)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)居民基本基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后,個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險按比例補(bǔ)償。 具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按省2015年政策規(guī)定執(zhí)行。 十七、【煙臺市范圍內(nèi)如何辦理住院結(jié)算】 居民基本醫(yī)療保險實行定點(diǎn)醫(yī)療制度,參保居民可以在人社部門公布的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)院包括原城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)院和經(jīng)人社部門審查過的原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院。 (一)參保居民在本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī),在醫(yī)院辦理住院手續(xù)時,應(yīng)向醫(yī)院住院處出示居民身份證或社會保障卡及其他有效證件,以辦理醫(yī)保登記手續(xù)。 城鄉(xiāng)居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算均實行即時結(jié)算,即：出院時,發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用,在定點(diǎn)醫(yī)院住院處直接報銷,個人只承擔(dān)個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。 (二)參保居民需在其他縣市區(qū)醫(yī)院住院,應(yīng)到參保繳費(fèi)的縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。參保居民經(jīng)