北京市城鄉(xiāng)居民去年由基本醫(yī)保報銷后符合規(guī)定的高額費用,今年就能得到城鄉(xiāng)居民大病保險的二次報銷了。昨天,市發(fā)改委、市衛(wèi)生局、市財政局、市人社局、市民政局和北京保監(jiān)局聯(lián)合出臺《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》,規(guī)定最高報銷比例高達60%,上不封頂。
去年看病費用今年可報銷 大病保險主要服務對象是參加北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民,這是北京市各項醫(yī)保制度中首個實現(xiàn)報銷上不封頂?shù)碾U種,目的是避免城鄉(xiāng)居民因重大疾病發(fā)生高額費用而導致因病致貧、因病返貧。據(jù)了解,此前本市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的封頂線各不相同。其中職工醫(yī)保的封頂線是30萬元,居民醫(yī)保是17萬元,新農(nóng)合則是18萬元。預計新政惠及全市約414萬人。 對于參保者來說,居民醫(yī)保主要包括城鎮(zhèn)老年人、學生兒童和城鎮(zhèn)無業(yè)居民（其中包括殘疾人）,新農(nóng)合的參保對象主要是本市農(nóng)民,職工醫(yī)保則主要是各類職工。 目前,本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正在報銷2013年城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保費用。雖然本市大病保險政策是今年1月1日才開始實施的,但好消息是,報銷完2013年城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保費用,待市人社局和市衛(wèi)生局分別發(fā)布大病保險起付金額,相關(guān)人員就能按規(guī)定陸續(xù)開始二次報銷2013年城鄉(xiāng)居民發(fā)生的大病保險費用了。
不僅如此,大病保險待遇與現(xiàn)行職工醫(yī)保的報銷范圍完全對接,北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險均采用了職工醫(yī)保的報銷范圍,這個報銷范圍涵蓋了職工醫(yī)保的全部范圍。 資金由醫(yī)?；鹬苯觿潛?北京市城鄉(xiāng)居民大病保險的推出并不增加參保者的繳費,所需資金由醫(yī)?；鹬苯觿潛?。 據(jù)介紹,2008年北京市新農(nóng)合當時籌資為每人年180元,其中個人繳費100元,財政支持80元。居民醫(yī)療保險2009年的人均籌資標準也只有260元。近年來,財政部門大幅度提高了對二者的投入。2014年本市實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險,新農(nóng)合與居民醫(yī)療保險的人均籌資標準均達到了1000元（其中50元為大病醫(yī)保資金）。 城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌,由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌,由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。2014年人均籌資1000元,按照5%劃撥,就是人均50元。目前,全市城鎮(zhèn)居民參保159.45萬人,新農(nóng)合參合254.3萬人,兩項合計城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)約414萬人,按照50元計算,需投入資金2.07億元。 馬上就訪 大幅減少參保者看病顧慮 記者當日采訪了市醫(yī)改辦相關(guān)負責人,據(jù)介紹,近年來本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有了長足的發(fā)展,但不可否認,還有一部分群眾得了重大疾病,發(fā)生了災難性醫(yī)療費用支出以后,還存在因病返貧等問題,有些人甚至放棄了治療。上不封頂?shù)拇蟛”ｋU的推出,將防止因病致貧問題,使大家看病時的經(jīng)濟顧慮大為減少。
據(jù)透露,雖然有些省市的大病保險也設置了封頂金額,但本市決定不為大病醫(yī)保設封頂金額,主要考慮該政策并非普惠制,而是針對大病特殊群體,力爭有效減輕大病患者費用負擔。同時,北京市城鄉(xiāng)居民大病保險不會一成不變,今后起付金額和報銷比例,都可能調(diào)整,使百姓能享受到更多改革紅利。 為確保醫(yī)?；鸢踩?讓錢都花在刀刃上,后續(xù)本市各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)管,嚴格防控不合理醫(yī)療行為和費用。屆時,諸如過度醫(yī)療和騙保等行為,都將是重點打擊對象,最終使基金支出更有效率,減少浪費。具體來說,衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)保機制的作用,與政府密切配合,加強對相關(guān)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。 目前,有些外省市并未采取北京市這種主要由政府部門經(jīng)辦的方式,而是通過政府購買服務,直接購買商業(yè)保險機構(gòu)的商業(yè)醫(yī)療保險,并作為當?shù)氐拇蟛”ｋU。對此市醫(yī)改辦相關(guān)負責人解釋,本市主要是出于穩(wěn)妥考慮,希望通過政府部門試行大病保險,掌握第一手真實數(shù)據(jù)。今后本市也不排除根據(jù)這些數(shù)據(jù)資料,改為采購并讓商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的可能。
報銷人群 北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員 報銷范圍 基本醫(yī)保內(nèi)有機會二次報銷 本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合這兩類參保者,在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍的費用,在基本醫(yī)療保險報銷后,城鎮(zhèn)居民個人負擔超過上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費用,農(nóng)村居民個人負擔超過上一年度農(nóng)村居民人均純收入的高額費用（即起付金額以上部分）,才能納入本市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。 起付線 人社和衛(wèi)生兩部門分別發(fā)布 市醫(yī)改辦方面介紹,具體起付金額,將在統(tǒng)計部門公布本市2013年度有關(guān)數(shù)據(jù)后,再由市人社局和市衛(wèi)生局另行分別發(fā)布。 此前,根據(jù)北京市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù),2012年全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達到36469元,比上年增長10.8%。2012年農(nóng)村居民人均純收入16476元,比上年增長11.8%。 報銷額度 報銷比例分50%和60% 本市大病保險實行“分段計算、累加支付”的報銷方式。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的起付金額以上、5萬元（含）以內(nèi)的費用,由大病保險資金報銷50%。超過5萬元的費用,由大病保險資金報銷60%。同時,大病保險為了更好地為參保者減負,實行上不封頂?shù)膱箐N政策。目前,北京市城鄉(xiāng)居民大病保險也是本市各項醫(yī)保制度中,首個實現(xiàn)報銷上不封頂?shù)碾U種。 報銷手續(xù) 按年度結(jié)算 大病保險一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。其中城鎮(zhèn)居民大病保險由市人社部門主管,市和區(qū)縣醫(yī)保中心經(jīng)辦。農(nóng)村居民大病保險由衛(wèi)生部門主管,各區(qū)縣新農(nóng)合管理部門負責經(jīng)辦；其中門頭溝、平谷和密云試點由衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構(gòu)“共保聯(lián)辦”。
參保者申請大病保險二次報銷時,須到有關(guān)經(jīng)辦部門去辦理手工報銷。 社會救助 二次報銷無礙救助 據(jù)透露,雖然北京市城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例較高,而且報銷上不封頂,但由于純自費藥物并不能通過大病保險二次報銷,大病保險也不像職工醫(yī)保那樣能夠?qū)崟r結(jié)算,參保者無需墊付費用,而是采取了手工二次報銷的方式。因此,仍然不能排除個別醫(yī)療費用很高,家庭又較為貧困的參保者,可能會出現(xiàn)看病時無力繳納費用的情況。 因此本市在推出城鄉(xiāng)居民大病保險時,特別注重了制度銜接問題,規(guī)定對于上述困難人員,依然可通過本市民政部門現(xiàn)有救助政策,先行申請醫(yī)療救助,例如醫(yī)療費或住院費減免等,以解決燃眉之急。在獲得救助之后,相關(guān)參保者還能按大病保險政策繼續(xù)獲得二次報銷。 此外,本市有關(guān)部門還要繼續(xù)大力發(fā)展公益救助和慈善救助,發(fā)展多元化的保障體系,健全多層次的醫(yī)療保障體系,編制一張社會保障的大網(wǎng),為市民實現(xiàn)醫(yī)療的兜底機制。 算賬 醫(yī)保內(nèi)40萬元費用多報銷14萬元 小劉是一名在校學生,參加了本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。因為患上白血病,2013年其住院發(fā)生醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用400650元。
目前本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的學生兒童住院起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%,在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為17萬元。 其在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付線上發(fā)生了40萬元費用,通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷17萬元的70%,即11.9萬元。此時其起付線上仍有28.1萬元未報銷,加上可納入二次報銷的650元起付線金額,共計28.165萬元。 假設其個人自付的28.165萬元費用均屬于符合大病保險二次報銷的費用,同時假定2013年本市全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達到4萬元?？鄢?萬元的起付線后,其有24.165萬元可進行二次報銷。 首批5萬元報銷50%即2.5萬元,自費2.5萬元。 剩余19.165萬元報銷60%即11.499萬元,自費40%即7.666萬元。整體來看,小劉一次報銷了11.9萬元,二次報銷了2.5萬元+11.499萬元=13.999萬元,兩次共報銷了25.899萬元。另一方面,他自費了4萬元+2.5萬元+7.666萬元=14.166萬元。 而此政策出臺前,小劉只能報銷約11.9萬元。 名詞解釋 家庭災難性醫(yī)療支出 按照世界衛(wèi)生組織的定義,家庭“災難性醫(yī)療支出”是指一個家庭的強制性醫(yī)療支出≥扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。 按去年我國相應統(tǒng)計指標計算,這大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說,當個人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時,就意味著發(fā)生了“大病”,會導致因病致貧、因病返貧。 免責聲明：本文僅代表作者個人觀點,與環(huán)球網(wǎng)無關(guān)。其原創(chuàng)性以及文中陳述文字和內(nèi)容未經(jīng)本站證實,對本文以及其中全部或者部分內(nèi)容、文字的真實性、完整性、及時性本站不作任何保證或承諾,請讀者僅作參考,并請自行核實相關(guān)內(nèi)容。