管理型保健組織首要關(guān)心的事情,是以具有成本效率的方式提供高質(zhì)量的、必要和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。為了達(dá)到這一目標(biāo),管理型保健組織使用了某些控制手段來管理具有成本效率的醫(yī)療服務(wù)。這些控制手段中最常用的有選擇醫(yī)療服務(wù)提供者并與其訂立醫(yī)療服務(wù)合同,對醫(yī)療服務(wù)提供者的償付方式、主管醫(yī)師“看門人”的審查監(jiān)督作用及對醫(yī)療服務(wù)提供者的審查等。
　　1．建立選擇性的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
　　管理型保健組織通過建澎選擇性的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù),組織的管理者通過合同對會(huì)員的行為進(jìn)行約束。這一網(wǎng)絡(luò)能夠保證服務(wù)提供方有更多的業(yè)務(wù),但服務(wù)方必須以降低醫(yī)療費(fèi)用作為回報(bào),如提供大量病員的服務(wù)費(fèi)用折扣等,同時(shí)被保險(xiǎn)人必須犧牲對醫(yī)療服務(wù)提供者的自由選擇權(quán),只能在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)選擇醫(yī)生和醫(yī)院。
　　2．通過對醫(yī)療服務(wù)提供者的償付控制費(fèi)用
　　對醫(yī)療服務(wù)提供者的償付在管理型保健計(jì)劃中也是控制費(fèi)用的一個(gè)重要工具。與傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的制度不同,管理型保健組織通過協(xié)議對醫(yī)療服務(wù)的提供方進(jìn)行約束,償付方式往往含有風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤凸?jié)省費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的成分,它們試圖使服務(wù)提供者更多地意識(shí)到成本的概念,并最終影響到服務(wù)提供者的醫(yī)療行為。
　　3．主管醫(yī)師的“看門人”制度
　　管理型保健中對每個(gè)病人設(shè)立主管醫(yī)師,稱為“看門人”,他們對于控制成本與醫(yī)療服務(wù)的使用是十分重要的。在國外,主管醫(yī)師一般由被保險(xiǎn)人的家庭醫(yī)生或通科醫(yī)生擔(dān)任,他們向被保險(xiǎn)人提供基本的醫(yī)療服務(wù),幫助被保險(xiǎn)人選擇適宜的治療計(jì)劃,決定并建議其進(jìn)行專門治療及提供后續(xù)服務(wù)等。
　　4．服務(wù)提供者的考核與評價(jià)
　　在管理型保健組織中,要定期對醫(yī)師和醫(yī)院的服務(wù)情況進(jìn)行分析與考核。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的使用和盈利目標(biāo)的完成情況等都會(huì)對醫(yī)生和醫(yī)院的收入產(chǎn)生影響。對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的服務(wù)方進(jìn)行評估,篩選出服務(wù)質(zhì)量優(yōu)秀的單位和個(gè)人,對不合格者則剝奪其提供部分項(xiàng)目服務(wù)的權(quán)利,如取消某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療精神疾患、器官移植、腫瘤和實(shí)驗(yàn)室檢查及·些研究性的治療的權(quán)利等,這樣就可以促使服務(wù)提供者改善服務(wù),提高質(zhì)量。
　　5．病例管理
　　病例管理,是管理犁保健組織中對長期住院和重癥病人進(jìn)行強(qiáng)化管理的方式 即對某些需要長期住院的慢性病患者和某些特殊疾病,如艾滋病、腦外傷和器官移植病例治療過程進(jìn)行追蹤管理,這類患者的一些主要治療方式的選擇都需要經(jīng)過審查。管理者定期收集治療過程中的各種數(shù)據(jù)信息對醫(yī)生進(jìn)行評價(jià)和監(jiān)督。對于臨床治療中多變的某些疾病,如急性泌尿道感染、腰肌勞損、哮喘、糖尿病和良性腫瘤的患者則可以采用關(guān)鍵路徑指導(dǎo)篩選出最優(yōu)的治療方案。
　　6．建立網(wǎng)絡(luò)化的信息系統(tǒng)
　　管理型保健組織收集的大量數(shù)據(jù)都是非常有用的信息,有利于對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量的控制,并有利于控制最終的醫(yī)療費(fèi)用支出,而這些都必須建立在一個(gè)網(wǎng)絡(luò)化的信息系統(tǒng)上。比如在按人頭付費(fèi)的費(fèi)用補(bǔ)償方式下,可以通過電子數(shù)據(jù)傳輸來節(jié)省管理成本,通過電子醫(yī)療記錄來節(jié)省重復(fù)檢查和診斷所需的花費(fèi),還可以將上述信息用于專家咨詢和會(huì)診等。
　　7．風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和獎(jiǎng)勵(lì)
　　在通常的情況下,管理型保健組織的經(jīng)營效益與網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益是有聯(lián)系的。幾乎所有的全職雇員模式的健康維護(hù)組織對醫(yī)生的償付都是以薪金為基礎(chǔ)的。一些醫(yī)生與管理型保健計(jì)劃之間也有某種風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟陌才?他們自己的表現(xiàn)和其他醫(yī)生及整個(gè)計(jì)劃的表現(xiàn)都會(huì)直接影響到他們收入的增加或損失。
比如,主管醫(yī)師薪金的一部分——通常為20％——暫時(shí)不發(fā)給他們,到年底對醫(yī)療計(jì)劃的表現(xiàn)進(jìn)行評審時(shí),如果主管醫(yī)生的工作是有效率的,并且管理型保健組織的財(cái)務(wù)指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo),則暫扣的薪金會(huì)發(fā)還給他們；如果健康保險(xiǎn)計(jì)劃的成本最終超出了收入,則暫扣的薪金會(huì)用來彌補(bǔ)計(jì)劃的財(cái)務(wù)損失。