典型案例：2007年3月，王某投保某保險公司住院補貼醫(yī)療保險。2007年11月11日因腰部不適，到北京某大醫(yī)院就診，診斷為腰椎間盤突出并住院治療。入院后客戶通知業(yè)務(wù)員，并通過業(yè)務(wù)員向保險公司報案。
同年12月8日出院后，王某向保險公司提出索賠。經(jīng)保險公司核實后證實客戶本次出險屬于保險責(zé)任，但卻不能按照其實際住院天數(shù)計算住院補貼。原因是客戶本次住院共計24天，但未能如條款所約在住院超過15天時，向保險公司提出書面申請，屬于未完全盡到保險事故通知的責(zé)任。因此，王某本次出險按照住院15天以條款進行補貼計算。
專家點評：保險條款作為保險合同的重要內(nèi)容，嚴(yán)格規(guī)范合同雙方權(quán)利及相關(guān)義務(wù)。其中保險事故通知不僅包括被保險人出險后及時通知保險人，而且在報銷住院費用的醫(yī)療保險中均有如下規(guī)定："被保險人每次住院超過十五天者，須向保險人提出書面申請。否則，保險人有權(quán)對被保險人每次住院十五天后的醫(yī)療費用不承擔(dān)給付責(zé)任"。
因此保險代理人應(yīng)積極向客戶講解，幫助客戶為自己提供更有效的保障；此外客戶也應(yīng)該詳細(xì)了解所投險種的理賠須知，以充分維護自身利益?？荚嚧缶庉嬚?
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