李先生買了某保險(xiǎn)公司1萬元的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。一次住院他花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)12500元。按照保險(xiǎn)條款，他應(yīng)得到保險(xiǎn)公司8890元的賠付。但由于他從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷了9400元藥費(fèi)，保險(xiǎn)公司最后賠付他實(shí)際費(fèi)用與報(bào)銷費(fèi)用的差額部分3100元。這讓李先生很不理解，認(rèn)為保險(xiǎn)公司沒有完全履行賠付責(zé)任，并向有關(guān)部門投訴。
經(jīng)調(diào)解他才知道，原來目前市場上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的方式可以分為兩種，一種是費(fèi)用型保險(xiǎn)，一種是補(bǔ)貼型保險(xiǎn)。他購買的是費(fèi)用型保險(xiǎn)。
所謂費(fèi)用型保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費(fèi)用單據(jù)上的總額來進(jìn)行賠付，如果在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，保險(xiǎn)公司就只能按照保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，補(bǔ)足所耗費(fèi)用的差額;反過來也是一樣，如果在保險(xiǎn)公司報(bào)銷后，社保也只能補(bǔ)足費(fèi)用差額。
而補(bǔ)貼型保險(xiǎn)，又稱定額給付型保險(xiǎn)，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，理賠時(shí)無須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，對投保人進(jìn)行賠付。無論他在治療中花多少錢，得了什么病，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。
如果李先生購買的是定額給付型保險(xiǎn)，無論被保險(xiǎn)人在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶中報(bào)銷了多少費(fèi)用，都不會(huì)影響到保險(xiǎn)公司的賠付金額，兩者是各賠各的。這樣，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就較好地發(fā)揮了各自的作用。
業(yè)內(nèi)人士建議投保人，在購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該針對自身參加社保與否來決定購買哪種保險(xiǎn)，如果沒有參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，比較適合投保費(fèi)用型保險(xiǎn)。
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