醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，如何管好、用好這筆錢？明年湖南省擬出臺(tái)一系列新措施。

15日召開的全省醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)上，省人社廳廳長(zhǎng)彭崇谷表示，目前的醫(yī)保付費(fèi)方式必須改革，明年我省將設(shè)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、談判機(jī)制。今后醫(yī)院將承擔(dān)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用超額由醫(yī)生自掏腰包；醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將通過醫(yī)院談判產(chǎn)生。

醫(yī)院、病患套取醫(yī)保金

醫(yī)院實(shí)際上沒多少人住院，但系統(tǒng)上卻經(jīng)常有好多人報(bào)銷，明顯與實(shí)際不符，可能存在套取醫(yī)保資金。今年6月，有市民向長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心反映，長(zhǎng)沙市東雅醫(yī)院病床明明空著，住院登記上卻寫著有病人入住。接到舉報(bào)后，醫(yī)保中心立即展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)東雅醫(yī)院內(nèi)科有9名掛床病人。

實(shí)際上，除了醫(yī)院打醫(yī)保基金的歪腦筋外，患者中也出現(xiàn)了靠醫(yī)保、吃醫(yī)保的現(xiàn)象。在社區(qū)工作的劉先生有一次扁桃體化膿，如果在門診打點(diǎn)滴要花將近2000元，而且不能報(bào)銷。一位患者給他出了主意，讓他住院。住院個(gè)人只需花一千多元錢的門檻費(fèi)，這樣可以省下近千元，何樂而不為呢？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國(guó)家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分，由用人單位和職工個(gè)人按——定比例共同繳納。

醫(yī)療保險(xiǎn)屬于我國(guó)社會(huì)保障五大險(xiǎn)種之一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金指通過法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的、為被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療保障的一種貨幣資金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以營(yíng)利為目的。

醫(yī)療保險(xiǎn)工作屬勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)范圍。參保個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶；參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶的部分外，全部作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，個(gè)人賬戶主要用于支付門診和購(gòu)藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院、門診特定項(xiàng)目及部分慢性病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)院和患者的這些行為其實(shí)是在騙保，直接損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度和其他參保人的利益，增大了基金的不合理支出，明顯違背了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。業(yè)內(nèi)人士指出，如果大量違規(guī)資金通過這樣的黑洞流出去，肯定會(huì)降低整個(gè)基金的承受能力，使原本應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定享受待遇的人得不到應(yīng)有待遇。

醫(yī)院承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)?；鹗撬?，醫(yī)保管理是水龍頭，而參保群眾則是在水龍頭下接水吃的人。如果這個(gè)水龍頭擰不緊，騙保醫(yī)院就會(huì)把本該百姓喝的水偷喝了。省人社廳醫(yī)療生育保險(xiǎn)處處長(zhǎng)尹鏗這樣形容醫(yī)保制度。

如何控制醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，卡住醫(yī)院、患者的騙保行為？我省將在明年全面啟動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，實(shí)行總額預(yù)算管理。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基金部分風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療服務(wù)的虛設(shè)成本。

據(jù)悉，今后我省將結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合開展門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病保障探索按病種付費(fèi)。

從改革總體來說，總額預(yù)付將成醫(yī)保付費(fèi)主流。長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心的一位負(fù)責(zé)人表示，總額預(yù)付可加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的控制，有效地遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端。目前，改革正在穩(wěn)妥有序地推進(jìn)。

費(fèi)用超額由醫(yī)生自掏腰包

醫(yī)生開藥，如果無論多貴都可以開，這是任何國(guó)家的醫(yī)保體系都不能支撐的。每樣?xùn)|西必須算筆賬，考慮性價(jià)比。未來如果繼續(xù)敞口下去，資金必然是不夠花的。彭崇谷說。

本次醫(yī)保改革首次將醫(yī)生個(gè)人處罰引入其中。如果醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用超額，醫(yī)務(wù)人員也將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并自掏腰包補(bǔ)償，從而杜絕醫(yī)務(wù)人員開大處方、人情方、搭車開藥、濫施檢、亂收費(fèi)等違規(guī)行為。

彭崇谷強(qiáng)調(diào)，今后對(duì)違規(guī)就醫(yī)行為加大查處力度，凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)保基金損失或惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨?，經(jīng)查實(shí)后，一定要從嚴(yán)查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。例如可以建立獎(jiǎng)懲考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控；還可以發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的力量，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)技及滿意度等進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)通報(bào)。

亮點(diǎn)

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這次醫(yī)保改制的另外一個(gè)亮點(diǎn)，就是施行多方談判機(jī)制。以往，醫(yī)?；鹋c醫(yī)療服務(wù)提供方之間采取一對(duì)一磋商方式，沒有比較，費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)也沒統(tǒng)一。常德市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任王煥英認(rèn)為，采取多方談判辦法，有利于降低醫(yī)療費(fèi)用。

她表示，醫(yī)患雙方有一個(gè)信息不對(duì)稱的問題，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為參保人利益的代表，作為醫(yī)療服務(wù)最大的購(gòu)買方，應(yīng)該發(fā)揮團(tuán)購(gòu)效應(yīng)。和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也好，和藥品提供方也好，通過談判的方式，協(xié)商確定付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)。

相關(guān)業(yè)內(nèi)人員表示，多方談判平臺(tái)就是要把醫(yī)院和醫(yī)保管理部門博弈的過程透明化。在這一平臺(tái)上將首先實(shí)現(xiàn)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同參與，各自的利益訴求透明，也便于及時(shí)協(xié)商。

大病醫(yī)療救助基金用于支付參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)目前推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌集模式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合模式，即通過用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，形成社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶基金。