作為保險(xiǎn)公司大部分資金出口的理賠部門，其理賠數(shù)據(jù)的重要性不言而喻。在反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)域，數(shù)據(jù)分析當(dāng)仁不讓地出演著重頭戲。

理賠數(shù)據(jù)的多面性也意味著從理賠數(shù)據(jù)著手反欺詐的手段呈現(xiàn)多樣化，成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)較常用的利用理賠數(shù)據(jù)反欺詐的手段包括：基礎(chǔ)理賠數(shù)據(jù)分析法、預(yù)測(cè)模型法、數(shù)據(jù)庫(kù)搜索法、以及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法。

基礎(chǔ)理賠數(shù)據(jù)分析法?；A(chǔ)理賠數(shù)據(jù)分析就是對(duì)某一階段內(nèi)的理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析。分析的基本指標(biāo)包括理賠周期、結(jié)案率、未決新增比、案均賠款、調(diào)查率、調(diào)查陽(yáng)性率、案件發(fā)生率等，任何一個(gè)指標(biāo)的異常變動(dòng)都會(huì)、也需要引起管理人員的警覺(jué)。從反欺詐的角度，一定階段內(nèi)案均賠款的大幅上升，調(diào)查率和陽(yáng)性率的下降，賠付率的持續(xù)提高，案件發(fā)生率的上升都能從管理的角度提醒，告訴我們有情況，需謹(jǐn)慎。這種基礎(chǔ)性的數(shù)據(jù)分析是進(jìn)一步強(qiáng)化管理的基石，也是反欺詐很好的切入口，能否成功的關(guān)鍵看管理者是否重視這種常規(guī)性的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，在這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上多做文章。

預(yù)測(cè)模型法。在現(xiàn)有的理賠系統(tǒng)中加入一些智能模塊功能，提醒理賠人員注意該賠案有嫌疑，需采取進(jìn)一步行動(dòng)。比如，如果出險(xiǎn)日期距離保單生效日期或等待期結(jié)束日過(guò)近、索賠金額超過(guò)一定限額、兩年內(nèi)索賠5次以上、車險(xiǎn)單方事故沒(méi)有警方報(bào)告等均給設(shè)定一定數(shù)值。若各項(xiàng)數(shù)值綜合評(píng)定后超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)，則系統(tǒng)自動(dòng)認(rèn)定該索賠案有欺詐嫌疑，下一步就是進(jìn)行全面調(diào)查。這些指標(biāo)的引入、相關(guān)數(shù)值的設(shè)定等均基于經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，并隨著新數(shù)據(jù)的不斷補(bǔ)充而加以調(diào)整和修正。預(yù)測(cè)模型法看起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際操作起來(lái)則難度不小，比如厘選指標(biāo)就是一項(xiàng)艱巨的工作，更不用說(shuō)為每個(gè)指標(biāo)賦予一定的分值了。該方法在西方成熟市場(chǎng)有一定市場(chǎng)，但在國(guó)內(nèi)的發(fā)展尚屬前沿。它的成功實(shí)施有賴于高質(zhì)量的理賠數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)豐富的理賠操作人員、具有前瞻性眼光的管理者以及成熟的商業(yè)智能模塊。

數(shù)據(jù)庫(kù)搜索法。能使用一個(gè)龐大的共享理賠數(shù)據(jù)庫(kù)是理賠調(diào)查人員的夢(mèng)想，因?yàn)閿?shù)據(jù)庫(kù)中的有關(guān)數(shù)據(jù)很可能就和手頭的案子密切相關(guān)，說(shuō)不定目標(biāo)人已經(jīng)在別的公司就同一個(gè)案子進(jìn)行過(guò)索賠，或者目標(biāo)人此前的索賠歷史有更多的故事可以挖掘。最起碼，相關(guān)的數(shù)據(jù)可以給調(diào)查人員提供進(jìn)一步調(diào)查的線索。目前，這種共享數(shù)據(jù)庫(kù)在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有建成，但可喜的是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的目前重點(diǎn)工程之一，就是逐步建立一個(gè)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的車險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)庫(kù)。此外，下一步目標(biāo)是希望其他的商業(yè)保險(xiǎn)（如人身險(xiǎn)）共享數(shù)據(jù)庫(kù)，也能早日提上議事日程。

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法。對(duì)于有組織的保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)需要專業(yè)的數(shù)據(jù)分析方法，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法就是常見的有效方法。與數(shù)據(jù)庫(kù)搜索法類似，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法的基礎(chǔ)也是數(shù)據(jù)庫(kù)，其基本原理是這樣的：既然是有組織的犯罪活動(dòng)，活動(dòng)所涉及到的有關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)該具備某種關(guān)聯(lián)，比如，如果某一個(gè)人名反復(fù)出現(xiàn)在不同的賠案中，有時(shí)候是被保險(xiǎn)人，有時(shí)候是受益人，有時(shí)候又是第三者，調(diào)查者就可以通過(guò)人名把這些案子連接起來(lái)；再比如，如果涉案的很多的人居住在同一個(gè)或鄰近的居住區(qū)內(nèi)，不同的人使用同一個(gè)銀行賬號(hào)或手機(jī)號(hào)碼，多起事故發(fā)生在同一地點(diǎn)等，也可以把相關(guān)賠案連接起來(lái)，其結(jié)果就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的賠案網(wǎng)絡(luò)。對(duì)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中的賠案再進(jìn)一步綜合研究，就可以發(fā)現(xiàn)更多的欺詐事實(shí)。發(fā)現(xiàn)如此多的線索后，理賠調(diào)查員或數(shù)據(jù)分析員的下一步工作就是把這張網(wǎng)絡(luò)圖交給警方，由警方出面對(duì)付這種有組織的犯罪。

以上是西方較常用的利用數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐方法，實(shí)踐證明，各有各的優(yōu)勢(shì)和不足。在國(guó)內(nèi)，以上各種方法中除預(yù)測(cè)模型法用的較少外，其他方法都有不同程度運(yùn)用。當(dāng)然，由于國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展較晚，無(wú)論是數(shù)據(jù)的品質(zhì)還是數(shù)量，都無(wú)法做到向西方成熟市場(chǎng)那樣經(jīng)常性或者標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)用。不過(guò)，快速的發(fā)展速度和日趨嚴(yán)重的欺詐，迫使保險(xiǎn)行業(yè)不得不高度重視反欺詐工作，以上方法能否貫穿于日常管理工作，主要取決于管理者的決心和執(zhí)行。