案例

　　今年6月1日，一木材廠向保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害及附加醫(yī)療保險(xiǎn)每名員工意外醫(yī)療保額兩萬(wàn)元，投保單投保(注冊(cè))人數(shù)500人全員投保。7月30日，保險(xiǎn)公司接到報(bào)案：該投保單位工人游某于7月1日在工作中不慎被木材砸傷頭部，出險(xiǎn)后及時(shí)送往附近醫(yī)院救治，入院診斷為頭顱額部外傷及腦震蕩，經(jīng)清創(chuàng)縫合術(shù)治療住院15日痊愈出院，共計(jì)醫(yī)療費(fèi)用一萬(wàn)余元。

　　調(diào)查

　　調(diào)查員接到案件的理賠申請(qǐng)后，迅速展開(kāi)對(duì)工人游某受傷的核實(shí)工作。第一，，調(diào)查員取得游某的住院病歷，病歷內(nèi)容記錄與投保單位報(bào)案所稱(chēng)一致；第二，，調(diào)查員聯(lián)系木材廠要求面見(jiàn)游某，但相關(guān)負(fù)責(zé)人稱(chēng)游某治療出院后已回老家休養(yǎng)，當(dāng)前無(wú)有效的聯(lián)系方式。此時(shí)，調(diào)查工作陷入停滯，針對(duì)意外傷害保險(xiǎn)面見(jiàn)傷者核實(shí)傷情是理賠與否最有力的證據(jù)，否則便無(wú)法確認(rèn)是否為被保險(xiǎn)人本人受傷。此案件如果保險(xiǎn)公司單方選擇撤案處理，投保單位定會(huì)不予接受，可是假使時(shí)效一拖再拖無(wú)進(jìn)展，則可能超過(guò)《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定的30日內(nèi)法定理賠核定時(shí)日。保險(xiǎn)公司部分理賠醫(yī)生認(rèn)為，既然此木材廠單位系全員投保，根據(jù)提供的員工身份及用工證明等資料，受傷工人應(yīng)為該單位員工，應(yīng)該不會(huì)存在冒名頂替的情況，案情如果沒(méi)有其他疑點(diǎn)則可以正常賠付。

　　為了進(jìn)一步核實(shí)事件真實(shí)性，調(diào)查員親身到投保單位實(shí)地走訪。調(diào)查員以受傷工人游某老鄉(xiāng)身份為名，向門(mén)衛(wèi)室詢(xún)問(wèn)游某當(dāng)前去向。保安稱(chēng)，游某一直在單位工作沒(méi)有受傷住院，昨天還看到游某下班后與工友一起打籃球。這時(shí)，調(diào)查員的問(wèn)詢(xún)引起了另一名保安的警覺(jué)。當(dāng)調(diào)查員亮明保險(xiǎn)公司的身份后，該保安支支吾吾稱(chēng)游某剛剛從老家趕回公司，現(xiàn)在應(yīng)該可以配合保險(xiǎn)公司面見(jiàn)。約半小時(shí)后，工人游某來(lái)到門(mén)衛(wèi)室與調(diào)查員面見(jiàn)。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)其頭額部確有外傷術(shù)后痕跡，但其面容與當(dāng)初提交的身份證復(fù)印件(較模糊)存在較大差異。游某對(duì)自己受傷住院治療經(jīng)過(guò)講解的繪聲繪色沒(méi)有任何漏洞，但當(dāng)調(diào)查員問(wèn)及具體身份證號(hào)碼、家庭狀況時(shí)，其頓時(shí)茫然不能作答。調(diào)查員對(duì)其拍照正面相后，隨即到當(dāng)?shù)貞?hù)籍管理部門(mén)進(jìn)行照片比對(duì)，結(jié)果傷者照片并非游某身份證其人。至此，根據(jù)當(dāng)前已有的客觀證據(jù)，保險(xiǎn)公司對(duì)此案件予以拒賠處理。

　　游某案到此拒賠結(jié)案，但還有一疑問(wèn)，既然投保單位木材廠是500人全員投保，那工人由于工受傷完全沒(méi)有必要提交另一工人的相關(guān)證件進(jìn)行索賠。調(diào)查員找來(lái)保險(xiǎn)經(jīng)辦營(yíng)銷(xiāo)員詢(xún)問(wèn)當(dāng)初此單位的投保經(jīng)過(guò)。營(yíng)銷(xiāo)員如實(shí)告知，該投保單位在職員工共計(jì)1500人，但財(cái)務(wù)預(yù)算年繳納保費(fèi)僅為5萬(wàn)元，以每名員工意外及附加醫(yī)療保額承保計(jì)算的保險(xiǎn)費(fèi)為100元，這樣就只能為500名工人投保，至于其他1000名工人若工作受傷出險(xiǎn)，則采取冒名頂替的方式申請(qǐng)索賠。營(yíng)銷(xiāo)員還承認(rèn)，當(dāng)初在投保單中寫(xiě)明投保(注冊(cè))500人系全員投保的事宜也是其與投保單位合謀策劃的。

　　理賠風(fēng)險(xiǎn)分析

　　至此，案情明朗。本案件實(shí)為一宗團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)不全員投保案例，若調(diào)查員不深入到投保單位實(shí)地調(diào)查，或者想當(dāng)然相信認(rèn)為投保單上人數(shù)為全員投保，那么就會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)賠案。

　　防范

　　以上案件保險(xiǎn)公司注重兩點(diǎn)，便可以防范理賠風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。首先，應(yīng)該在團(tuán)體保單承保前對(duì)投保單位進(jìn)行實(shí)地考察，深入到投保單位人事部、財(cái)務(wù)部具體調(diào)查，核實(shí)明確的在職員工人數(shù)，而不應(yīng)簡(jiǎn)單以營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)有的注冊(cè)人數(shù)或營(yíng)銷(xiāo)員撰寫(xiě)的報(bào)告書(shū)人數(shù)為準(zhǔn)；其次，還應(yīng)對(duì)營(yíng)銷(xiāo)員進(jìn)行職業(yè)道德教育，要求他們?cè)谕侗紊峡陀^填寫(xiě)投保單位具體情況，為保險(xiǎn)公司承保提供正確的信息，充分發(fā)揮并努力作好第一道核保員的作用。