案例

　　今年6月1日，一木材廠向保險公司投保團體人身意外傷害及附加醫(yī)療保險每名員工意外醫(yī)療保額兩萬元，投保單投保(注冊)人數(shù)500人全員投保。7月30日，保險公司接到報案：該投保單位工人游某于7月1日在工作中不慎被木材砸傷頭部，出險后及時送往附近醫(yī)院救治，入院診斷為頭顱額部外傷及腦震蕩，經(jīng)清創(chuàng)縫合術(shù)治療住院15日痊愈出院，共計醫(yī)療費用一萬余元。

　　調(diào)查

　　調(diào)查員接到案件的理賠申請后，迅速展開對工人游某受傷的核實工作。第一，，調(diào)查員取得游某的住院病歷，病歷內(nèi)容記錄與投保單位報案所稱一致；第二，，調(diào)查員聯(lián)系木材廠要求面見游某，但相關(guān)負責(zé)人稱游某治療出院后已回老家休養(yǎng)，當(dāng)前無有效的聯(lián)系方式。此時，調(diào)查工作陷入停滯，針對意外傷害保險面見傷者核實傷情是理賠與否最有力的證據(jù)，否則便無法確認是否為被保險人本人受傷。此案件如果保險公司單方選擇撤案處理，投保單位定會不予接受，可是假使時效一拖再拖無進展，則可能超過《保險法》第23條規(guī)定的30日內(nèi)法定理賠核定時日。保險公司部分理賠醫(yī)生認為，既然此木材廠單位系全員投保，根據(jù)提供的員工身份及用工證明等資料，受傷工人應(yīng)為該單位員工，應(yīng)該不會存在冒名頂替的情況，案情如果沒有其他疑點則可以正常賠付。

　　為了進一步核實事件真實性，調(diào)查員親身到投保單位實地走訪。調(diào)查員以受傷工人游某老鄉(xiāng)身份為名，向門衛(wèi)室詢問游某當(dāng)前去向。保安稱，游某一直在單位工作沒有受傷住院，昨天還看到游某下班后與工友一起打籃球。這時，調(diào)查員的問詢引起了另一名保安的警覺。當(dāng)調(diào)查員亮明保險公司的身份后，該保安支支吾吾稱游某剛剛從老家趕回公司，現(xiàn)在應(yīng)該可以配合保險公司面見。約半小時后，工人游某來到門衛(wèi)室與調(diào)查員面見。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)其頭額部確有外傷術(shù)后痕跡，但其面容與當(dāng)初提交的身份證復(fù)印件(較模糊)存在較大差異。游某對自己受傷住院治療經(jīng)過講解的繪聲繪色沒有任何漏洞，但當(dāng)調(diào)查員問及具體身份證號碼、家庭狀況時，其頓時茫然不能作答。調(diào)查員對其拍照正面相后，隨即到當(dāng)?shù)貞艏芾聿块T進行照片比對，結(jié)果傷者照片并非游某身份證其人。至此，根據(jù)當(dāng)前已有的客觀證據(jù)，保險公司對此案件予以拒賠處理。

　　游某案到此拒賠結(jié)案，但還有一疑問，既然投保單位木材廠是500人全員投保，那工人由于工受傷完全沒有必要提交另一工人的相關(guān)證件進行索賠。調(diào)查員找來保險經(jīng)辦營銷員詢問當(dāng)初此單位的投保經(jīng)過。營銷員如實告知，該投保單位在職員工共計1500人，但財務(wù)預(yù)算年繳納保費僅為5萬元，以每名員工意外及附加醫(yī)療保額承保計算的保險費為100元，這樣就只能為500名工人投保，至于其他1000名工人若工作受傷出險，則采取冒名頂替的方式申請索賠。營銷員還承認，當(dāng)初在投保單中寫明投保(注冊)500人系全員投保的事宜也是其與投保單位合謀策劃的。

　　理賠風(fēng)險分析

　　至此，案情明朗。本案件實為一宗團體人身意外傷害保險不全員投保案例，若調(diào)查員不深入到投保單位實地調(diào)查，或者想當(dāng)然相信認為投保單上人數(shù)為全員投保，那么就會產(chǎn)生錯賠案。

　　防范

　　以上案件保險公司注重兩點，便可以防范理賠風(fēng)險的發(fā)生。首先，應(yīng)該在團體保單承保前對投保單位進行實地考察，深入到投保單位人事部、財務(wù)部具體調(diào)查，核實明確的在職員工人數(shù)，而不應(yīng)簡單以營業(yè)執(zhí)照標(biāo)有的注冊人數(shù)或營銷員撰寫的報告書人數(shù)為準(zhǔn)；其次，還應(yīng)對營銷員進行職業(yè)道德教育，要求他們在投保單上客觀填寫投保單位具體情況，為保險公司承保提供正確的信息，充分發(fā)揮并努力作好第一道核保員的作用。