在現(xiàn)在這個(gè)時(shí)代我們都必須要給自己購買一份保險(xiǎn)，這樣我們才能更放心一些，上海醫(yī)保總額預(yù)付改革試點(diǎn)個(gè)別醫(yī)院推諉病人

切醫(yī)保蛋糕上海請(qǐng)?jiān)洪L協(xié)商

上海醫(yī)?？傤~預(yù)付改革試點(diǎn)三年，今年向全市推廣，個(gè)別醫(yī)院有推諉病人現(xiàn)象

中國許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會(huì)粗線條，不夠精細(xì)。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春

■點(diǎn)睛

目前，全國有40個(gè)城市試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)改革。其中，上海(醫(yī)保)總額預(yù)付制(下稱總額預(yù)付)已試點(diǎn)三年。

近日，河北保定多家公辦醫(yī)院推諉限收職工醫(yī)?；颊攥F(xiàn)象引起社會(huì)關(guān)注。此現(xiàn)象與地方試點(diǎn)的總額預(yù)付中醫(yī)保資金如何分配有關(guān)。

醫(yī)保蛋糕要如何切分才更公平？上海尋找到一條院長協(xié)商的分配之路，而目前，上海已開始著手總額預(yù)付改革的精算。

■背景

2008年，全國許多地方還在為醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多犯愁，但上海醫(yī)?；饏s已出現(xiàn)虧損。

此時(shí)，必須通過控制醫(yī)保支出，減輕醫(yī)保壓力：總額預(yù)付、按病種分組付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。這也是醫(yī)保付費(fèi)改革主要的三種方式。

總額預(yù)付比較容易做，鋪開速度比較快。專家認(rèn)為，在新醫(yī)改尚未啟動(dòng)，缺少精細(xì)化設(shè)計(jì)之時(shí)，權(quán)衡左右，按總額預(yù)付，既有基礎(chǔ)，又相對(duì)簡單易行。

4月25日，結(jié)束了短暫的陰涼后，上海重新迎來悶熱。

就在這天，一名中年男子來到復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院醫(yī)保辦，咨詢就診問題。他情緒激動(dòng)。

這名男子，只是華山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王兵接待的被其他醫(yī)院介紹來的患者之一。

說是介紹，其實(shí)他是被其他醫(yī)院推諉拒收。而王兵隔三差五地就要解決這樣的事情。

華山醫(yī)院最終選擇收治，但同時(shí)，院方也建議病人們向政府部門投訴。

難分的蛋糕與被推諉的患者

一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個(gè)最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的辦法。

上海市社科院研究員胡蘇云也遇到過這種情況。

她的一位親戚去一家試行總額預(yù)付制的醫(yī)院看腸癌，卻被醫(yī)院告知最好去復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受治療。

胡蘇云認(rèn)為，癌癥手術(shù)費(fèi)用大，耗費(fèi)醫(yī)保基金多，這才是醫(yī)院推諉患者的主因。

2009年，包括華山醫(yī)院在內(nèi)的三家醫(yī)院，成為上海市首批試點(diǎn)醫(yī)保總額預(yù)付的三級(jí)醫(yī)院。

負(fù)面效應(yīng)像一道陰影，幾乎從醫(yī)?？傤~預(yù)付改革初始就伴隨而來。

根據(jù)改革方案，醫(yī)保部門給醫(yī)院提前設(shè)定了這一年的醫(yī)保支付額度，各個(gè)醫(yī)院又把分配給醫(yī)院的限額，分解到了科室。

而每個(gè)科室的醫(yī)?？傤~，又與有多少醫(yī)保患者能報(bào)銷息息相關(guān)。

以華山醫(yī)院為例，確定每個(gè)科室的醫(yī)保總額，首先要確定各個(gè)科室上一年的醫(yī)保量，確定各自所占的比例，然后再具體考量各個(gè)科室這一年的增長幅度，最終給出增加的比例額度。

看起來蛋糕容易切，但王兵需要不斷地和各科室負(fù)責(zé)人溝通。科室主任們你出我進(jìn)，甚至排著隊(duì)，十平米的辦公室顯得更局促，大家都想多爭取一點(diǎn)。

主任們的理由聽起來也頗有說服力。兒科會(huì)說，我們的就診量太大，皮膚科又會(huì)說，現(xiàn)在擴(kuò)建了，之前的基數(shù)太小。

資金有限，方案往往數(shù)易其稿仍難讓所有人滿意，但最終還是必須推行，做方案就常常想哭。王兵說。

一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個(gè)最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的辦法。尤其像癌癥等診療費(fèi)用比較大的疾病，醫(yī)院在收治時(shí)可能會(huì)有顧慮。一名專家分析說。