在現(xiàn)在這個時代我們都必須要給自己購買一份保險，這樣我們才能更放心一些，上海醫(yī)?？傤~預(yù)付改革試點個別醫(yī)院推諉病人

切醫(yī)保蛋糕上海請院長協(xié)商

上海醫(yī)?？傤~預(yù)付改革試點三年，今年向全市推廣，個別醫(yī)院有推諉病人現(xiàn)象

中國許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會粗線條，不夠精細。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春

■點睛

目前，全國有40個城市試點醫(yī)保付費改革。其中，上海(醫(yī)保)總額預(yù)付制(下稱總額預(yù)付)已試點三年。

近日，河北保定多家公辦醫(yī)院推諉限收職工醫(yī)?；颊攥F(xiàn)象引起社會關(guān)注。此現(xiàn)象與地方試點的總額預(yù)付中醫(yī)保資金如何分配有關(guān)。

醫(yī)保蛋糕要如何切分才更公平？上海尋找到一條院長協(xié)商的分配之路，而目前，上海已開始著手總額預(yù)付改革的精算。

■背景

2008年，全國許多地方還在為醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多犯愁，但上海醫(yī)?；饏s已出現(xiàn)虧損。

此時，必須通過控制醫(yī)保支出，減輕醫(yī)保壓力：總額預(yù)付、按病種分組付費、按人頭付費。這也是醫(yī)保付費改革主要的三種方式。

總額預(yù)付比較容易做，鋪開速度比較快。專家認為，在新醫(yī)改尚未啟動，缺少精細化設(shè)計之時，權(quán)衡左右，按總額預(yù)付，既有基礎(chǔ)，又相對簡單易行。

4月25日，結(jié)束了短暫的陰涼后，上海重新迎來悶熱。

就在這天，一名中年男子來到復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院醫(yī)保辦，咨詢就診問題。他情緒激動。

這名男子，只是華山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王兵接待的被其他醫(yī)院介紹來的患者之一。

說是介紹，其實他是被其他醫(yī)院推諉拒收。而王兵隔三差五地就要解決這樣的事情。

華山醫(yī)院最終選擇收治，但同時，院方也建議病人們向政府部門投訴。

難分的蛋糕與被推諉的患者

一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險的辦法。

上海市社科院研究員胡蘇云也遇到過這種情況。

她的一位親戚去一家試行總額預(yù)付制的醫(yī)院看腸癌，卻被醫(yī)院告知最好去復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受治療。

胡蘇云認為，癌癥手術(shù)費用大，耗費醫(yī)?；鸲啵@才是醫(yī)院推諉患者的主因。

2009年，包括華山醫(yī)院在內(nèi)的三家醫(yī)院，成為上海市首批試點醫(yī)?？傤~預(yù)付的三級醫(yī)院。

負面效應(yīng)像一道陰影，幾乎從醫(yī)保總額預(yù)付改革初始就伴隨而來。

根據(jù)改革方案，醫(yī)保部門給醫(yī)院提前設(shè)定了這一年的醫(yī)保支付額度，各個醫(yī)院又把分配給醫(yī)院的限額，分解到了科室。

而每個科室的醫(yī)?？傤~，又與有多少醫(yī)?；颊吣軋箐N息息相關(guān)。

以華山醫(yī)院為例，確定每個科室的醫(yī)保總額，首先要確定各個科室上一年的醫(yī)保量，確定各自所占的比例，然后再具體考量各個科室這一年的增長幅度，最終給出增加的比例額度。

看起來蛋糕容易切，但王兵需要不斷地和各科室負責(zé)人溝通?？剖抑魅蝹兡愠鑫疫M，甚至排著隊，十平米的辦公室顯得更局促，大家都想多爭取一點。

主任們的理由聽起來也頗有說服力。兒科會說，我們的就診量太大，皮膚科又會說，現(xiàn)在擴建了，之前的基數(shù)太小。

資金有限，方案往往數(shù)易其稿仍難讓所有人滿意，但最終還是必須推行，做方案就常常想哭。王兵說。

一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險的辦法。尤其像癌癥等診療費用比較大的疾病，醫(yī)院在收治時可能會有顧慮。一名專家分析說。