對于我們每一個人來說，身體健康都是最重要的，醫(yī)療對于我們來說是不可缺少的。案例：投保人羅某，于2008年12月在某保險公司為自己購買了一份保額為25萬元的人壽附加醫(yī)療險, 2009年5月9日在北京協(xié)與醫(yī)院確診為慢性腎功能不全(腎衰竭期)。

　　接下來我們一起通過一則具體的案例來了解相關(guān)知識，筆者結(jié)合自身的工作經(jīng)歷與閱歷，與大家一起分享這個真實的理賠案例。

　　第一，核實保單地址，核實保單地址這是非常重要的，經(jīng)核實保單地址北京市順義區(qū)古城村前街的旺興廣告部，是一間小出租屋，面積約為30多平方米，隔成一房一廳，室內(nèi)設(shè)施簡單，每月租金約1000元，平時主要是被保險人的哥哥與嫂子居住。

　　第二，調(diào)查所有可能的知情人

　　走訪被保險人的老家湖南某縣某村,獲得了一些間接線索,如當(dāng)?shù)卮逯岬?007年底，被保險人的母親經(jīng)村支書同意砍掉門前的一棵大樹,理由是這棵樹的風(fēng)水不好,讓他們家二兒子生病等等原因。

　　第三，案件的突破點

　　理賠人員總結(jié)前期調(diào)查工作發(fā)現(xiàn)一些奇怪的現(xiàn)象：

　　被保險人對于理賠人員的走訪一般能持配合態(tài)度,盡管對一些關(guān)鍵問題總是持回避態(tài)度；理賠人員兩次前往北京市順義區(qū)古城村前街的旺興廣告部，均未見到被保險人；與被保險人的兩次見面均是通過他哥哥的安排,而且都是在通知他哥哥后的1-2天。

　　通過查詢被保險人哥哥的通話記錄，鎖定一個可疑手機號碼，對此手機號碼進(jìn)行查詢，發(fā)現(xiàn)被保險人使用的手機號碼的歸屬地為天津市。于是理賠人員開始對天津地區(qū)的醫(yī)院展開檢索，并且在天津市第一人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)被保險人的診斷記錄。

　　通過以上案例我們不難發(fā)現(xiàn)，理賠工作方方面面，其中最關(guān)鍵的是把握細(xì)節(jié)，與客戶的訪談、協(xié)談更是如此。

　　為什么與被保險人或者其家屬的見面地點要盡量安排在被保險人的家里呢？因為在客戶的家里你能夠深入地觀察到許多的細(xì)節(jié)，比如你可以借上洗手間的機會到處觀察周邊的一切，說不定被保險人家的桌子底下正好壓著一張某醫(yī)院醫(yī)生的一張名片，或者能看見某醫(yī)院裝藥用的塑料袋等等，這些都是很好的線索。

　　當(dāng)然，在與被保險人或者其家屬訪談之前，需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。首先，要設(shè)想好問話的方式方法，不同的問話方式效果肯定是不一樣的。假使與公安刑偵打過交道你就會明白這一切，比如偵查人員抓到一個涉嫌盜竊的犯罪嫌疑人，刑警會問犯罪嫌疑人你昨天晚上去哪了，知道我們?yōu)槭裁凑夷銌岬鹊?；偵查人員絕對不會問某某家的東西是不是你偷的；其次，要找不同的證人做訪談，而且問話一定要問得越細(xì)越好，不能為了做訪談而去做訪談，假使你只問幾個問題，而那幾個問題剛好是被保險人家屬提前就準(zhǔn)備好的，那樣訪談就失去了意義；對于那些涉嫌騙保的客戶，問題問得越多，不同的證人之間的回答肯定會有互相矛盾的地方，然后可以從中發(fā)現(xiàn)一些線索；然后，整個的訪談過程，理賠人員一定要掌握談話的主動權(quán)，假使掌握不了談話的主動權(quán)，那么訪談很可能會失敗。

　　最后，我們還需要了解的就是細(xì)節(jié)決定成敗，把握細(xì)節(jié)決定著理賠工作是否符合公司及行業(yè)要求，他可以還原理賠案件事實，可以有效維護(hù)客戶利益，同時為公司減少不必要的經(jīng)濟與榮譽損失，維護(hù)公司的合法權(quán)益。