對(duì)于我們每一個(gè)人來(lái)說(shuō)，身體健康都是最重要的，醫(yī)療對(duì)于我們來(lái)說(shuō)是不可缺少的。案例：投保人羅某，于2008年12月在某保險(xiǎn)公司為自己購(gòu)買(mǎi)了一份保額為25萬(wàn)元的人壽附加醫(yī)療險(xiǎn), 2009年5月9日在北京協(xié)與醫(yī)院確診為慢性腎功能不全(腎衰竭期)。

　　接下來(lái)我們一起通過(guò)一則具體的案例來(lái)了解相關(guān)知識(shí)，筆者結(jié)合自身的工作經(jīng)歷與閱歷，與大家一起分享這個(gè)真實(shí)的理賠案例。

　　第一，核實(shí)保單地址，核實(shí)保單地址這是非常重要的，經(jīng)核實(shí)保單地址北京市順義區(qū)古城村前街的旺興廣告部，是一間小出租屋，面積約為30多平方米，隔成一房一廳，室內(nèi)設(shè)施簡(jiǎn)單，每月租金約1000元，平時(shí)主要是被保險(xiǎn)人的哥哥與嫂子居住。

　　第二，調(diào)查所有可能的知情人

　　走訪被保險(xiǎn)人的老家湖南某縣某村,獲得了一些間接線索,如當(dāng)?shù)卮逯?shū)提到2007年底，被保險(xiǎn)人的母親經(jīng)村支書(shū)同意砍掉門(mén)前的一棵大樹(shù),理由是這棵樹(shù)的風(fēng)水不好,讓他們家二兒子生病等等原因。

　　第三，案件的突破點(diǎn)

　　理賠人員總結(jié)前期調(diào)查工作發(fā)現(xiàn)一些奇怪的現(xiàn)象：

　　被保險(xiǎn)人對(duì)于理賠人員的走訪一般能持配合態(tài)度,盡管對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題總是持回避態(tài)度；理賠人員兩次前往北京市順義區(qū)古城村前街的旺興廣告部，均未見(jiàn)到被保險(xiǎn)人；與被保險(xiǎn)人的兩次見(jiàn)面均是通過(guò)他哥哥的安排,而且都是在通知他哥哥后的1-2天。

　　通過(guò)查詢被保險(xiǎn)人哥哥的通話記錄，鎖定一個(gè)可疑手機(jī)號(hào)碼，對(duì)此手機(jī)號(hào)碼進(jìn)行查詢，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人使用的手機(jī)號(hào)碼的歸屬地為天津市。于是理賠人員開(kāi)始對(duì)天津地區(qū)的醫(yī)院展開(kāi)檢索，并且在天津市第一人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人的診斷記錄。

　　通過(guò)以上案例我們不難發(fā)現(xiàn)，理賠工作方方面面，其中最關(guān)鍵的是把握細(xì)節(jié)，與客戶的訪談、協(xié)談更是如此。

　　為什么與被保險(xiǎn)人或者其家屬的見(jiàn)面地點(diǎn)要盡量安排在被保險(xiǎn)人的家里呢？因?yàn)樵诳蛻舻募依锬隳軌蛏钊氲赜^察到許多的細(xì)節(jié)，比如你可以借上洗手間的機(jī)會(huì)到處觀察周邊的一切，說(shuō)不定被保險(xiǎn)人家的桌子底下正好壓著一張某醫(yī)院醫(yī)生的一張名片，或者能看見(jiàn)某醫(yī)院裝藥用的塑料袋等等，這些都是很好的線索。

　　當(dāng)然，在與被保險(xiǎn)人或者其家屬訪談之前，需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。首先，要設(shè)想好問(wèn)話的方式方法，不同的問(wèn)話方式效果肯定是不一樣的。假使與公安刑偵打過(guò)交道你就會(huì)明白這一切，比如偵查人員抓到一個(gè)涉嫌盜竊的犯罪嫌疑人，刑警會(huì)問(wèn)犯罪嫌疑人你昨天晚上去哪了，知道我們?yōu)槭裁凑夷銌岬鹊龋粋刹槿藛T絕對(duì)不會(huì)問(wèn)某某家的東西是不是你偷的；其次，要找不同的證人做訪談，而且問(wèn)話一定要問(wèn)得越細(xì)越好，不能為了做訪談而去做訪談，假使你只問(wèn)幾個(gè)問(wèn)題，而那幾個(gè)問(wèn)題剛好是被保險(xiǎn)人家屬提前就準(zhǔn)備好的，那樣訪談就失去了意義；對(duì)于那些涉嫌騙保的客戶，問(wèn)題問(wèn)得越多，不同的證人之間的回答肯定會(huì)有互相矛盾的地方，然后可以從中發(fā)現(xiàn)一些線索；然后，整個(gè)的訪談過(guò)程，理賠人員一定要掌握談話的主動(dòng)權(quán)，假使掌握不了談話的主動(dòng)權(quán)，那么訪談很可能會(huì)失敗。

　　最后，我們還需要了解的就是細(xì)節(jié)決定成敗，把握細(xì)節(jié)決定著理賠工作是否符合公司及行業(yè)要求，他可以還原理賠案件事實(shí)，可以有效維護(hù)客戶利益，同時(shí)為公司減少不必要的經(jīng)濟(jì)與榮譽(yù)損失，維護(hù)公司的合法權(quán)益。