重大疾病保險(xiǎn)的保障范圍

最近幾年來，作為健康保險(xiǎn)的一大險(xiǎn)種——重大疾病保險(xiǎn)已成為人們投保時(shí)的一個(gè)首選險(xiǎn)種，但不少消費(fèi)者認(rèn)為重疾險(xiǎn)是“保死不保生”，理賠起來比較困難。重大疾病保險(xiǎn)理賠專業(yè)提供在理賠當(dāng)中需要注意的事項(xiàng)以及理賠原則。

確診即被保險(xiǎn)人感到身體狀況有重大疾病的征兆時(shí)，一般都會(huì)先到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院進(jìn)行求診；在求診過程中，醫(yī)院會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的身體狀況進(jìn)行診斷，得出被保險(xiǎn)人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結(jié)論。醫(yī)院的確診都會(huì)有確診書，而確診書是重疾險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)。

“重疾險(xiǎn)”不能替代所有健康險(xiǎn)。該險(xiǎn)種只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，才能給付保險(xiǎn)金。因此，需要配合其他類型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，被保險(xiǎn)人才能得到較為全面和完善的健康保險(xiǎn)保障。

近日，一位姓李的先生要買保險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)索賠在生活中很難實(shí)現(xiàn)，比如，關(guān)于糖尿病人的理賠條件是，必須當(dāng)心臟發(fā)生損害時(shí)才能得到理賠，但這只是糖尿病可能引發(fā)的諸多病癥中的一種，與糖尿病并無必然聯(lián)系。另一位從國(guó)外回來的穆女士也對(duì)中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)頗有怨言，認(rèn)為其服務(wù)、理賠很多方面都不到位。

而據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，自1988年以來，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，支出增幅高居市民各項(xiàng)消費(fèi)支出之首。目前，重大疾病保險(xiǎn)已成為壽險(xiǎn)中銷量?jī)H次于分紅險(xiǎn)的第二大類險(xiǎn)種，占據(jù)壽險(xiǎn)市場(chǎng)30%多的市場(chǎng)份額。為何重大疾病保險(xiǎn)有著如此龐大的投資人群，有著相當(dāng)完善的機(jī)構(gòu)，卻令眾多消費(fèi)者如此不滿？

讀不懂的條款

我國(guó)保險(xiǎn)條款中匯集了大量的專業(yè)詞匯，嚴(yán)重阻礙了消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)條款的準(zhǔn)確理解。在保險(xiǎn)合同的條款釋義中，解釋原有專業(yè)詞匯的時(shí)候又有新的專業(yè)詞匯出現(xiàn)，解釋起不到應(yīng)有的作用。

比如在對(duì)“不可抗力”進(jìn)行解釋的時(shí)候，多數(shù)條款都解釋成“不能預(yù)見，不能避免并不能克服的客觀情況”，這一解釋都是用了書面語，“不可預(yù)見”，“客觀情況”，這些用語雖然嚴(yán)密，但對(duì)于消費(fèi)者，有多少人能夠準(zhǔn)確理解呢？

另外，保險(xiǎn)條款中繁瑣冗長(zhǎng)的語句也給消費(fèi)者的理解帶來不少麻煩。比如，在某重大疾病保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)責(zé)任中寫道：被保險(xiǎn)人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司制定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無論一種或幾種）時(shí)，本公司按基本保額的兩倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本公司的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。

這一長(zhǎng)句如果分為幾個(gè)短句加以描述，在不失嚴(yán)密性基礎(chǔ)上，對(duì)于閱讀和理解豈不更加方便？業(yè)內(nèi)人士分析說，由于目前國(guó)內(nèi)精算水平的限制，國(guó)內(nèi)重疾險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)幾乎是直接翻譯國(guó)外條款，僅作了簡(jiǎn)單修改。這也是導(dǎo)致條款不清的原因之一。

理賠困難重重

從保險(xiǎn)公司來看，業(yè)內(nèi)人士分析說，一方面，這是保險(xiǎn)公司在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，力圖將經(jīng)濟(jì)損失降到最低的結(jié)果。目前商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式是由眾多投保人分?jǐn)偵贁?shù)不幸人的損失，保險(xiǎn)公司從中賺取“時(shí)間差”和“勞務(wù)費(fèi)”，保險(xiǎn)代理人又從保險(xiǎn)購(gòu)買者那里，賺得所交保費(fèi)的30%～40%傭金。

理賠多了，或是理賠太容易，必將面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失；另一方面，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的資金運(yùn)用渠道相對(duì)匱乏，與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)主要靠投資盈利的趨勢(shì)相悖。所以，各大商業(yè)保險(xiǎn)公司在未實(shí)現(xiàn)低水平、廣覆蓋的條件下，所謂重大疾病的保險(xiǎn)，就難免含糊其詞或被大打折扣，甚至有誤導(dǎo)投保人之嫌。

首都財(cái)經(jīng)學(xué)院院長(zhǎng)庹國(guó)柱也表示，投保人經(jīng)常想當(dāng)然，很少認(rèn)真研讀保險(xiǎn)條款，結(jié)果誤解保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)。更嚴(yán)重的是，他們幾乎都不重視注釋部分，糾紛頻發(fā)也就成了必然。

例如，一般重疾險(xiǎn)條款中要求，“急性心肌梗塞”必須有心肌酶素的異常增高作為診斷依據(jù)。某壽險(xiǎn)公司相關(guān)人士舉例說，有位客戶在發(fā)病后未及時(shí)就診，雖被診斷為“急性心肌梗塞”，卻錯(cuò)過了查驗(yàn)心肌酶素的最佳時(shí)間，從而給理賠帶來麻煩。如果客戶能夠事先了解一下合同對(duì)各種疾病的定義，在作購(gòu)買決定時(shí)更慎重一些，理賠時(shí)遇到的麻煩事也就會(huì)少一些。

投保人索賠的保險(xiǎn)事故不符合合同約定的理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，是重疾險(xiǎn)拒賠的另一大原因。出于“越全越穩(wěn)妥”的心態(tài)，投保人比較傾向于投保覆蓋疾病種類較多的產(chǎn)品。而為了迎合這一心理，目前市場(chǎng)上重疾險(xiǎn)所防范的病種也在不斷增加，從10種擴(kuò)展到30種甚至40種。但是，事實(shí)上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險(xiǎn)意義不大。