重大疾病保險的保障范圍

最近幾年來，作為健康保險的一大險種——重大疾病保險已成為人們投保時的一個首選險種，但不少消費(fèi)者認(rèn)為重疾險是“保死不保生”，理賠起來比較困難。重大疾病保險理賠專業(yè)提供在理賠當(dāng)中需要注意的事項以及理賠原則。

確診即被保險人感到身體狀況有重大疾病的征兆時，一般都會先到保險公司指定的醫(yī)院進(jìn)行求診；在求診過程中，醫(yī)院會對被保險人的身體狀況進(jìn)行診斷，得出被保險人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結(jié)論。醫(yī)院的確診都會有確診書，而確診書是重疾險理賠的重要依據(jù)。

“重疾險”不能替代所有健康險。該險種只有在被保險人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，才能給付保險金。因此，需要配合其他類型的健康險產(chǎn)品，被保險人才能得到較為全面和完善的健康保險保障。

近日，一位姓李的先生要買保險，發(fā)現(xiàn)有關(guān)索賠在生活中很難實現(xiàn)，比如，關(guān)于糖尿病人的理賠條件是，必須當(dāng)心臟發(fā)生損害時才能得到理賠，但這只是糖尿病可能引發(fā)的諸多病癥中的一種，與糖尿病并無必然聯(lián)系。另一位從國外回來的穆女士也對中國的保險業(yè)頗有怨言，認(rèn)為其服務(wù)、理賠很多方面都不到位。

而據(jù)統(tǒng)計顯示，自1988年以來，我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，支出增幅高居市民各項消費(fèi)支出之首。目前，重大疾病保險已成為壽險中銷量僅次于分紅險的第二大類險種，占據(jù)壽險市場30%多的市場份額。為何重大疾病保險有著如此龐大的投資人群，有著相當(dāng)完善的機(jī)構(gòu)，卻令眾多消費(fèi)者如此不滿？

讀不懂的條款

我國保險條款中匯集了大量的專業(yè)詞匯，嚴(yán)重阻礙了消費(fèi)者對保險條款的準(zhǔn)確理解。在保險合同的條款釋義中，解釋原有專業(yè)詞匯的時候又有新的專業(yè)詞匯出現(xiàn)，解釋起不到應(yīng)有的作用。

比如在對“不可抗力”進(jìn)行解釋的時候，多數(shù)條款都解釋成“不能預(yù)見，不能避免并不能克服的客觀情況”，這一解釋都是用了書面語，“不可預(yù)見”，“客觀情況”，這些用語雖然嚴(yán)密，但對于消費(fèi)者，有多少人能夠準(zhǔn)確理解呢？

另外，保險條款中繁瑣冗長的語句也給消費(fèi)者的理解帶來不少麻煩。比如，在某重大疾病保險條款的保險責(zé)任中寫道：被保險人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司制定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o論一種或幾種）時，本公司按基本保額的兩倍給付重大疾病保險金，本公司的重大疾病保險金給付責(zé)任即行終止。

這一長句如果分為幾個短句加以描述，在不失嚴(yán)密性基礎(chǔ)上，對于閱讀和理解豈不更加方便？業(yè)內(nèi)人士分析說，由于目前國內(nèi)精算水平的限制，國內(nèi)重疾險條款設(shè)計幾乎是直接翻譯國外條款，僅作了簡單修改。這也是導(dǎo)致條款不清的原因之一。

理賠困難重重

從保險公司來看，業(yè)內(nèi)人士分析說，一方面，這是保險公司在規(guī)避風(fēng)險，力圖將經(jīng)濟(jì)損失降到最低的結(jié)果。目前商業(yè)保險的運(yùn)作模式是由眾多投保人分?jǐn)偵贁?shù)不幸人的損失，保險公司從中賺取“時間差”和“勞務(wù)費(fèi)”，保險代理人又從保險購買者那里，賺得所交保費(fèi)的30%～40%傭金。

理賠多了，或是理賠太容易，必將面臨巨大的風(fēng)險及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失；另一方面，我國商業(yè)保險公司的資金運(yùn)用渠道相對匱乏，與國際保險業(yè)主要靠投資盈利的趨勢相悖。所以，各大商業(yè)保險公司在未實現(xiàn)低水平、廣覆蓋的條件下，所謂重大疾病的保險，就難免含糊其詞或被大打折扣，甚至有誤導(dǎo)投保人之嫌。

首都財經(jīng)學(xué)院院長庹國柱也表示，投保人經(jīng)常想當(dāng)然，很少認(rèn)真研讀保險條款，結(jié)果誤解保險的賠付標(biāo)準(zhǔn)。更嚴(yán)重的是，他們幾乎都不重視注釋部分，糾紛頻發(fā)也就成了必然。

例如，一般重疾險條款中要求，“急性心肌梗塞”必須有心肌酶素的異常增高作為診斷依據(jù)。某壽險公司相關(guān)人士舉例說，有位客戶在發(fā)病后未及時就診，雖被診斷為“急性心肌梗塞”，卻錯過了查驗心肌酶素的最佳時間，從而給理賠帶來麻煩。如果客戶能夠事先了解一下合同對各種疾病的定義，在作購買決定時更慎重一些，理賠時遇到的麻煩事也就會少一些。

投保人索賠的保險事故不符合合同約定的理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，是重疾險拒賠的另一大原因。出于“越全越穩(wěn)妥”的心態(tài)，投保人比較傾向于投保覆蓋疾病種類較多的產(chǎn)品。而為了迎合這一心理，目前市場上重疾險所防范的病種也在不斷增加，從10種擴(kuò)展到30種甚至40種。但是，事實上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險意義不大。