醫(yī)療保險(xiǎn)是我們的社會(huì)基本保障制度之一，醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)也屬于廣義的健康險(xiǎn)中的一種，對(duì)我們來(lái)說(shuō)是非常重要的。近日，市府法制辦召開(kāi)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法（草案）》立法聽(tīng)證會(huì)，市民代表、定點(diǎn)零售藥店代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、基層工會(huì)代表、人大代表、政協(xié)委員等18位聽(tīng)證代表一致認(rèn)為立規(guī)約束勢(shì)在必行，但是要制定好具體操作細(xì)則，以管好用好老百姓的養(yǎng)命錢(qián)。

聽(tīng)證會(huì)后，相關(guān)的負(fù)責(zé)人員表達(dá)了一些相關(guān)的意見(jiàn)，相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，將認(rèn)真梳理聽(tīng)證代表的意見(jiàn)，并據(jù)此對(duì)《草案》進(jìn)行必要的修改。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)可先亮黃燈

接下來(lái)我們就一起來(lái)了解這次聽(tīng)證會(huì)的內(nèi)容，首先我們一起來(lái)了解聽(tīng)證議題：對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店相關(guān)科室和工作人員，采取暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施，是否起到足夠的警示作用？

相關(guān)背景：暫停醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店相關(guān)科室全部或者部分醫(yī)師（藥師），其在為就醫(yī)者提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算支付。由于該措施的實(shí)施，參保人員在就醫(yī)時(shí)就有可能不再選擇上述被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的科室或其部分醫(yī)師（藥師），致使該科室全部或者部分醫(yī)師（藥師）的執(zhí)業(yè)活動(dòng)受到限制。

對(duì)于該議題，聽(tīng)證代表普遍贊好。傅維安代表認(rèn)為，對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店相關(guān)科室和個(gè)人，采取暫停醫(yī)保結(jié)算支付的懲戒措施，要盡早出臺(tái)，從而起到有力的警示和威懾作用，保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。梁鴻代表建議，對(duì)相關(guān)處罰向社會(huì)公示，使得違規(guī)面臨更大壓力。

不過(guò)，為了保障老百姓的就醫(yī)不受影響，不少聽(tīng)證代表建議，操作上要顯示柔性，比如先亮黃燈給予警示，再亮紅燈給予制約。

譚申生代表提出，個(gè)別醫(yī)生的違規(guī)行為，不必殃及科室，否則給病人糾正帶來(lái)不便。文傳民代表建議，可以先扣分直至停牌，但是也應(yīng)該有加分直至復(fù)牌的細(xì)則規(guī)定。

參保人員異常執(zhí)行中不宜一刀切

聽(tīng)證議題：對(duì)門(mén)急診就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常的參保人員，采取臨時(shí)改變門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的措施，是否具有必要性和可行性？

相關(guān)背景：2008年3月修訂的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十五條第二款規(guī)定，參保人員門(mén)急診的就醫(yī)次數(shù)或者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯超出正常情況的，可以對(duì)其采取改變門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的措施。即是指參保人員由原先網(wǎng)上刷卡記賬結(jié)算門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，改為由其以現(xiàn)金方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算后，再憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證、身份證、門(mén)急診就醫(yī)記錄、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等相關(guān)資料，到指定的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申請(qǐng)報(bào)銷。

在昨天的聽(tīng)證會(huì)上，聽(tīng)證代表們認(rèn)為，誰(shuí)違規(guī)，誰(shuí)受罰，是必須的。但是，引發(fā)現(xiàn)場(chǎng)爭(zhēng)議的是，次數(shù)和異常該如何界定？此外，不少代表提出，參保人員就醫(yī)次數(shù)或費(fèi)用異常的原因是多樣的，并非都是貪小便宜牟利，執(zhí)行中不宜簡(jiǎn)單一刀切，特別要考慮到患者的實(shí)際情況，否則將給他們帶來(lái)不必要的負(fù)擔(dān)，有失公允。

王鴻生代表認(rèn)為，監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)有異常之后，應(yīng)該第一時(shí)間通知當(dāng)事人核實(shí)情況，再進(jìn)行相應(yīng)審核。為規(guī)避和制約惡意套現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的行為，傅維安建議，醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)打通信息查詢系統(tǒng)，參保人員在哪家醫(yī)院就診、開(kāi)了什么藥都實(shí)時(shí)顯現(xiàn)。

譚申生建議，為了更加合情合理，也為了大家的利益得到充分的保障不受到任何損害，在改變參保人結(jié)算方式之前，應(yīng)該先有一個(gè)書(shū)面通知，或者讓參保人有一個(gè)解釋的機(jī)會(huì)，以避免可能存在的誤解。