最近發(fā)生一起故意傷害事件，事件發(fā)生之后引發(fā)了一些保險(xiǎn)方面的討論。意外保險(xiǎn)免賠額案例：近期，宋先生因車禍?zhǔn)軅朐褐委煛Ｈツ?月份，宋先生購(gòu)買(mǎi)了一份一年期的意外傷害保險(xiǎn)，其中意外醫(yī)療保額為5000元。宋先生的醫(yī)療費(fèi)用為4500元，經(jīng)保險(xiǎn)公司核保后，宋先生的意外傷害屬于保險(xiǎn)責(zé)任，按條款給付保險(xiǎn)金3360元。既然意外醫(yī)療保額為5000元，為何宋先生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用4500元不能全部給付呢?

　　意外險(xiǎn)有免賠比例，我們?cè)谕侗１ｋU(xiǎn)的時(shí)候有一個(gè)非常重要的事情需要注意的就是免賠條款，在意外險(xiǎn)的合同里，常?？吹竭@樣的條款“扣除50元(有的是100元)后，對(duì)其余額按百分比給付醫(yī)療保險(xiǎn)金”。

　　保險(xiǎn)條款對(duì)于保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)都是非常重要的，所以我們一定要考慮一些相關(guān)的情況，保險(xiǎn)規(guī)劃師梁世寧告訴記者，許多意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款都有“免賠額”的說(shuō)明，免賠額是國(guó)際通行的保險(xiǎn)條款，是醫(yī)療分?jǐn)偟囊环N形式，又稱為自付額，是指保險(xiǎn)合同中規(guī)定的損失在一定限度內(nèi)保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任的額度。

　　只有當(dāng)被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這一固定額度，保險(xiǎn)人才承擔(dān)開(kāi)始支付該保險(xiǎn)下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　為何要扣除50元-100元呢?梁世寧告訴記者，扣除的免賠額金額不高，一般是50元、100元，也就是說(shuō)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)產(chǎn)生的費(fèi)用高于50元或100元，保險(xiǎn)公司才予以理賠，低于這一金額的小額的費(fèi)用則由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，這可以減少小額賠付，減少被保險(xiǎn)人的理賠成本。

　　扣除免賠額后，保險(xiǎn)公司為什么按百分比予以賠付呢?他表示，比例分擔(dān)是醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偟牧硪环N形式，即對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用，采用保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付方法。

　　通常保險(xiǎn)條款約定讓被保險(xiǎn)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，用以鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人將醫(yī)療費(fèi)用控制至最合理。從而有助于保險(xiǎn)人將醫(yī)療給付保險(xiǎn)成本控制在較低的水平。

　　如果保險(xiǎn)公司100%賠付，被保險(xiǎn)人不自付一部分，可能會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)濫用檢查、藥品、治療或延緩出院等，造成浪費(fèi)醫(yī)療資源。讓被保險(xiǎn)人自費(fèi)一部分，那么被保險(xiǎn)人考慮到自己的需要承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)，也會(huì)根據(jù)實(shí)際的情況醫(yī)治。這樣，既保障了保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益，又促進(jìn)了被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約。

　　最高可賠全額保險(xiǎn)金

　　那么是不是買(mǎi)了5000元的意外醫(yī)療保險(xiǎn)額度，在扣減免賠比例后，就無(wú)法賠滿5000元呢?梁世寧表示，在一定情況下也可以賠滿5000元。

　　“實(shí)際賠付是按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行計(jì)算的?！彼f(shuō)。例如本文開(kāi)頭提到的宋先生，他購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)條款約定：符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后，保險(xiǎn)公司在意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80%給付保險(xiǎn)金。

　　按照宋先生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算公式如下：[4500-200(自費(fèi))-100(免賠額)]×80%=3360元。宋先生只能拿到3360元，自付1140元。

　　再看另外一個(gè)實(shí)際個(gè)案。陳先生去年10月和宋先生購(gòu)買(mǎi)了同樣一款保險(xiǎn)。今年5月份，陳先生工作時(shí)被機(jī)器壓傷右手入院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12000元，其中自費(fèi)部分：650元，經(jīng)審核，屬于保險(xiǎn)責(zé)任，給付保險(xiǎn)金5000元。

　　按照陳先生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算公式如下：[12000-650(自費(fèi))-100(免賠額)]×80%=9000，大于5000元，當(dāng)計(jì)算金額已經(jīng)超過(guò)保額，那么保險(xiǎn)公司按保額給付。

　　參照社保報(bào)銷費(fèi)用

　　被保險(xiǎn)人理賠時(shí)還要注意一點(diǎn)：分清可賠付和非賠付的醫(yī)療項(xiàng)目。在上面的個(gè)案中，我們提到了自費(fèi)費(fèi)用，只有自費(fèi)費(fèi)用之外的費(fèi)用保險(xiǎn)公司才給付。

　　梁世寧告訴記者，保險(xiǎn)公司目前的賠付是參照社保規(guī)定的，只有社保規(guī)定可以報(bào)銷的項(xiàng)目范圍，保險(xiǎn)公司才給予賠付，社保規(guī)定之外的藥品和治療費(fèi)用，是屬于自費(fèi)部分，在理賠時(shí)要事先扣除。

　　被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，盡量使用社?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)的藥品和治療方式，才有利于減輕個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。不過(guò)這幾年由于社保醫(yī)保及農(nóng)村合作醫(yī)療的普及，許多市民也明白了社保藥品和自費(fèi)藥品的區(qū)別，在出險(xiǎn)后懂得使用更有利于自己的醫(yī)療手段。

　　他建議，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后一定要保持冷靜，理性的處理一些相關(guān)的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)案，報(bào)案后理賠人員也會(huì)及時(shí)給予相應(yīng)的理賠指引，引導(dǎo)客戶更好地通過(guò)保險(xiǎn)保障減輕自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。