續(xù)保年度出險 短期健康險如何理賠
被保險人管某，男，40歲，于2008年11月3日向保險公司初次投保短期健康險《個人住院醫(yī)療費用保險》，至2009年11月2日續(xù)保第二保單年度。2009年11月10日管某因右側(cè)腹股溝斜疝疾病住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，期間共計花費一萬余元。同年12月被保險人管某向保險公司提出住院醫(yī)療費用索賠申請。
理賠員取得住院病歷管某因發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫物半年于2009年11月10日入院，現(xiàn)病史記錄2009年5月10日其發(fā)現(xiàn)右腹股溝有一腫物(約核桃大小)，而后半年逐漸增大(約拳頭大小)，因感患處腫脹、疼痛不適今來就診。入院診斷為右腹股溝斜疝。
理賠員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢知，管某的第二年度續(xù)期保費已收，保單為續(xù)保有效狀態(tài)。理賠員將管某本次住院情況與公司核保部門會簽，核保部認為被保險人管某在第一保單年度出現(xiàn)右腹股溝腫物，但未及時告知于保險公司，導致公司在不知情的狀況下簽發(fā)了續(xù)畢同，這無疑增大了保險人的承保風險，保險公司有權(quán)解除續(xù)畢同。理賠員借鑒應(yīng)用《保險法》(2009年10月1日起實施)第二章第三節(jié)財產(chǎn)保險合同第五十二條內(nèi)容之規(guī)定(我國保險實務(wù)界將健康險歸屬為人身保險范疇，將其經(jīng)營類同于財產(chǎn)保險性質(zhì)，但產(chǎn)險相關(guān)法規(guī)是否可應(yīng)用于短期健康險，目前尚無定論)，在合同有效期內(nèi)，保險標的的危險程度顯著增加的，被保險人應(yīng)當按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同，被保險人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險標的的危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。據(jù)此，保險公司認定管續(xù)保的第二期保險合同屬無效，故不承擔第二保單年度的住院醫(yī)療費用保險責任，但可以全額退還其續(xù)期保費。
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