續(xù)保年度出險(xiǎn) 短期健康險(xiǎn)如何理賠
被保險(xiǎn)人管某，男，40歲，于2008年11月3日向保險(xiǎn)公司初次投保短期健康險(xiǎn)《個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)》，至2009年11月2日續(xù)保第二保單年度。2009年11月10日管某因右側(cè)腹股溝斜疝疾病住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，期間共計(jì)花費(fèi)一萬(wàn)余元。同年12月被保險(xiǎn)人管某向保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療費(fèi)用索賠申請(qǐng)。
理賠員取得住院病歷管某因發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫物半年于2009年11月10日入院，現(xiàn)病史記錄2009年5月10日其發(fā)現(xiàn)右腹股溝有一腫物(約核桃大小)，而后半年逐漸增大(約拳頭大小)，因感患處腫脹、疼痛不適今來(lái)就診。入院診斷為右腹股溝斜疝。
理賠員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢知，管某的第二年度續(xù)期保費(fèi)已收，保單為續(xù)保有效狀態(tài)。理賠員將管某本次住院情況與公司核保部門(mén)會(huì)簽，核保部認(rèn)為被保險(xiǎn)人管某在第一保單年度出現(xiàn)右腹股溝腫物，但未及時(shí)告知于保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致公司在不知情的狀況下簽發(fā)了續(xù)畢同，這無(wú)疑增大了保險(xiǎn)人的承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除續(xù)畢同。理賠員借鑒應(yīng)用《保險(xiǎn)法》(2009年10月1日起實(shí)施)第二章第三節(jié)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同第五十二條內(nèi)容之規(guī)定(我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界將健康險(xiǎn)歸屬為人身保險(xiǎn)范疇，將其經(jīng)營(yíng)類(lèi)同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)性質(zhì)，但產(chǎn)險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)是否可應(yīng)用于短期健康險(xiǎn)，目前尚無(wú)定論)，在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人可以按照合同約定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同，被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。據(jù)此，保險(xiǎn)公司認(rèn)定管續(xù)保的第二期保險(xiǎn)合同屬無(wú)效，故不承擔(dān)第二保單年度的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任，但可以全額退還其續(xù)期保費(fèi)。
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