王女士前段時(shí)間住院，出院后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，最后拿到的理賠金與自己的醫(yī)療費(fèi)用有一定的差額，王女士對(duì)此很疑惑。那么依賴保險(xiǎn)理賠需要注意什么？怎樣才能避免理賠糾紛呢？
對(duì)此，從保險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)中可以看到，醫(yī)療保險(xiǎn)比較容易出現(xiàn)糾紛，大致情形有以下三種:：
一、客戶在保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故及由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的；
二、客戶在購買保險(xiǎn)的時(shí)候沒有如實(shí)告知，隱瞞既往病史；
三、雙方對(duì)理賠金額不滿意。
要有效避免醫(yī)療險(xiǎn)的理賠糾紛，客戶要注意以下幾個(gè)問題：
首先，要細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款。購買保險(xiǎn)時(shí)要清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍，因?yàn)橹挥性诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)。例如，保險(xiǎn)公司對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)都規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險(xiǎn)公司不賠付觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。
其次，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，要如實(shí)告知身體健康狀況及以往病史，以便保險(xiǎn)公司判斷是否接受承保或是以什么樣的條件承保。若投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費(fèi)，最后受損失的是被保險(xiǎn)人。需要提醒的是，很多保戶認(rèn)為自己口頭告知過就可以了，沒有在保單上填寫，結(jié)果理賠時(shí)被指控隱瞞病情，客戶覺得很冤枉。要知道如實(shí)告知義務(wù)是以法律形式固定下來的，任何人都不能豁免投保人不履行該義務(wù)。所以投保時(shí)一定要在合同上填寫自己的身體狀況，否則保險(xiǎn)公司可能以隱瞞病情為由拒賠。
第三，要看清免賠條款的內(nèi)容。住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種。補(bǔ)償性醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實(shí)際的花費(fèi)，每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個(gè)免賠額，低于免賠額的，則不能獲得賠償。當(dāng)你的醫(yī)療費(fèi)超過免賠額后，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的賠付也是劃分檔次的。津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的特點(diǎn)根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金的，與醫(yī)療費(fèi)不相干，理賠時(shí)可不需原始發(fā)票，不受補(bǔ)償原則限制。
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