投保案例：梁先生，30歲，有社會保障。2009，他為一家公司投保了健康保險計劃。保險金額12萬元，重大疾病8萬元，年保險5573元。去年夏天，梁先生頭痛，后來被診斷為腦膠質瘤（腦癌）。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費用86177元，社保共報銷35703元，個人自費50474元。

根據(jù)合同規(guī)定，保險公司將賠償梁先生20萬元。與上述數(shù)據(jù)相比，很容易發(fā)現(xiàn)，社會保險住院醫(yī)療保險的賠付遠遠沒有商業(yè)性大病保險的補償。壽險專家蔡仁軍向記者介紹了社保住院報銷的方式。社保住院醫(yī)療報銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金，為了控制醫(yī)療費用上漲過快和衛(wèi)生資源浪費，社保局一般會作如下規(guī)定：規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項目：即自費藥品或自費項目。上述案例中梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費藥，三百多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費29000多元；還有其他一些全自費藥共花費數(shù)百元；醫(yī)療廢物集中處置費、病房空調降溫費需個人全自費，此項八百多元，全自費共計31026元。

起付線：又稱保險費扣除，是保險機構償付醫(yī)療保險費用的最低標準。起跑線以下的醫(yī)療費用均由患者承擔，起跑線上的費用由醫(yī)療保險機構支付。廣州三級醫(yī)院在職人員在職治療的起跑線為2000元，梁先生的三住院時間為12767元。

按比例分擔：又稱共付保險，即保險機構和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用，這個比例可以是固定的,也可以是變動的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費范圍，但個人還需自費一部分，從50％~90％不等，梁先生此項支出900多元；某些項目的治療費用報銷80％，梁先生需自費4000多元；CT、MRI檢查費用社保報銷70％，個人自費30％即1341元。合計自費6681元。

封頂線：也叫限額保險，是與起付線相反的費用分擔方法。該方法先規(guī)定一個費用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔。

商業(yè)重疾險是定額給付型險種

蔡仁軍表示，商業(yè)重疾險是定額給付型險種，只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。蔡仁軍表示，梁先生投保的是一款兩全保險和附加重大疾病保險，其賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復效日起90天后首次發(fā)病并經?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。

在上述病例中，梁是腦腫瘤的首發(fā)和診斷。腦腫瘤符合主要疾病的惡性腫瘤定義。經過90天的觀察。保險公司按照合同支付20萬元的重大疾病保險費，與梁先生是否住院或轉運無關。即使他沒有去醫(yī)院，也沒有傳播，他將不得不支付保險公司。