投保案例：梁先生，30歲，有社會(huì)保障。2009，他為一家公司投保了健康保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)金額12萬元，重大疾病8萬元，年保險(xiǎn)5573元。去年夏天，梁先生頭痛，后來被診斷為腦膠質(zhì)瘤（腦癌）。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元，社保共報(bào)銷35703元，個(gè)人自費(fèi)50474元。

根據(jù)合同規(guī)定，保險(xiǎn)公司將賠償梁先生20萬元。與上述數(shù)據(jù)相比，很容易發(fā)現(xiàn)，社會(huì)保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有商業(yè)性大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償。壽險(xiǎn)專家蔡仁軍向記者介紹了社保住院報(bào)銷的方式。社保住院醫(yī)療報(bào)銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金，為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，社保局一般會(huì)作如下規(guī)定：規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項(xiàng)目：即自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目。上述案例中梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費(fèi)藥，三百多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費(fèi)29000多元；還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元；醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)降溫費(fèi)需個(gè)人全自費(fèi)，此項(xiàng)八百多元，全自費(fèi)共計(jì)31026元。

起付線：又稱保險(xiǎn)費(fèi)扣除，是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的最低標(biāo)準(zhǔn)。起跑線以下的醫(yī)療費(fèi)用均由患者承擔(dān)，起跑線上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。廣州三級(jí)醫(yī)院在職人員在職治療的起跑線為2000元，梁先生的三住院時(shí)間為12767元。

按比例分擔(dān)：又稱共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)比例可以是固定的,也可以是變動(dòng)的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費(fèi)范圍，但個(gè)人還需自費(fèi)一部分，從50％~90％不等，梁先生此項(xiàng)支出900多元；某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用報(bào)銷80％，梁先生需自費(fèi)4000多元；CT、MRI檢查費(fèi)用社保報(bào)銷70％，個(gè)人自費(fèi)30％即1341元。合計(jì)自費(fèi)6681元。

封頂線：也叫限額保險(xiǎn)，是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個(gè)費(fèi)用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費(fèi)用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔(dān)。

商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種

蔡仁軍表示，商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種，只要達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的條件保險(xiǎn)公司就要賠付。蔡仁軍表示，梁先生投保的是一款兩全保險(xiǎn)和附加重大疾病保險(xiǎn)，其賠付的條件是：如果被保險(xiǎn)人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)專科醫(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng)符合重大疾病定義的疾病，保險(xiǎn)公司就要按合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金。

在上述病例中，梁是腦腫瘤的首發(fā)和診斷。腦腫瘤符合主要疾病的惡性腫瘤定義。經(jīng)過90天的觀察。保險(xiǎn)公司按照合同支付20萬元的重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)，與梁先生是否住院或轉(zhuǎn)運(yùn)無關(guān)。即使他沒有去醫(yī)院，也沒有傳播，他將不得不支付保險(xiǎn)公司。