說(shuō)實(shí)話，不是我不想看病，而是我不敢看??！讓我花十幾萬(wàn)塊錢(qián)去看病，還不如就讓我這樣熬著作為一位礦區(qū)企業(yè)的老職工，張大爺近20年的井下工作經(jīng)歷嚴(yán)重破壞了他的肺部機(jī)能。今年，他被醫(yī)生診斷為早期肺癌，而他卻因?yàn)榘嘿F的醫(yī)藥費(fèi)被擋在醫(yī)院門(mén)外。

實(shí)際上，類(lèi)似張大爺這樣的企業(yè)職工并不在少數(shù)。隨著近年來(lái)醫(yī)藥費(fèi)的價(jià)格飛漲，看病貴的問(wèn)題已經(jīng)成為了具有普遍意義的社會(huì)問(wèn)題，也引起了有關(guān)各方的高度重視。目前，各地、各部門(mén)已經(jīng)陸續(xù)出臺(tái)了一些相關(guān)的政策措施，我國(guó)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架也基本形成。

作為多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平，廣覆蓋的原則，強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先、兼顧效率，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即只限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

然而正是由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的這些特性，加之中間環(huán)節(jié)損失過(guò)大和管理成本過(guò)高等因素，使得社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力非常有限，很難滿足職工的醫(yī)療保障需求。尤其在面對(duì)大病的時(shí)候，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎無(wú)所作為，這也使得部分企業(yè)職工不敢看病。面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)情況，各級(jí)政府及其部門(mén)都產(chǎn)生了引入市場(chǎng)機(jī)制、提高運(yùn)作效率的內(nèi)在需要。

商業(yè)運(yùn)作潛藏市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)

政府的需求恰恰與商業(yè)保險(xiǎn)的功能相吻合，于是各地政府都開(kāi)始了運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)破解看病貴難題的嘗試。

山東省自2001年嘗試開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來(lái)，全省共有7家人身險(xiǎn)公司開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，涉及13個(gè)地市，承保人數(shù)156.17萬(wàn)人，保費(fèi)收入1.06億元，大多為與各地醫(yī)保部門(mén)合作的契約式業(yè)務(wù)。然而，從契約式業(yè)務(wù)開(kāi)展的情況看，雖然業(yè)務(wù)量越來(lái)越大，但是風(fēng)險(xiǎn)管控難度大，經(jīng)營(yíng)效益并不理想。

保險(xiǎn)公司在與醫(yī)保部門(mén)的合作中處于較被動(dòng)的地位，難以有效參與過(guò)程管理，往往只能被動(dòng)接受基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)用分割單，無(wú)法對(duì)客戶(hù)和醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理。并且，起付線、封頂線、人均交費(fèi)額難以做到根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資及時(shí)調(diào)整，造成本該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的責(zé)任不斷進(jìn)入保險(xiǎn)公司的保障范圍。因此，目前山東契約式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率大多都在90%以上，加上其他經(jīng)營(yíng)成本，基本不盈利甚至虧損。