近年來，國(guó)內(nèi)醫(yī)療就診費(fèi)用逐年增加，加上社會(huì)醫(yī)保不足，越來越多人將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為有效的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑。不過，盡管投保需求提升，但中消協(xié)公布的信息顯示，每年醫(yī)療保險(xiǎn)理賠難尤為突出。其實(shí)對(duì)于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的理賠也是有門道的。

一、有無社保賠償不同

有沒有社保，同樣會(huì)對(duì)理賠造成影響。一些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品只針對(duì)社保范圍就醫(yī)和用藥進(jìn)行理賠，還有些會(huì)對(duì)社保以及額外合理費(fèi)用予以理賠。這些規(guī)定都會(huì)對(duì)理賠金額多少起著決定性作用，因此須事先了解清楚。

此外，有無社保在保險(xiǎn)公司獲得的保險(xiǎn)費(fèi)率也是不同的。一旦按低費(fèi)率投保，那么在就醫(yī)時(shí)就必須使用社?？?，不然很可能理賠困難。

二、醫(yī)院資質(zhì)要弄清

投保后，可不是在任意醫(yī)院看病都能獲得理賠的。每家保險(xiǎn)公司都會(huì)對(duì)醫(yī)院的資質(zhì)作出約定和限制，甚至同一家保險(xiǎn)公司的不同款醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品所認(rèn)同的就診醫(yī)院范圍還有所差異。因此，被保險(xiǎn)人在投保時(shí)，要事先確認(rèn)保險(xiǎn)合同中所約定的醫(yī)院資質(zhì)，例如，到底是二級(jí)以上醫(yī)院還是包括了一級(jí)醫(yī)院?是僅限公立醫(yī)院還是包括了民營(yíng)醫(yī)院?是僅限社保定點(diǎn)醫(yī)院還是包括定點(diǎn)外醫(yī)院?

由于我們平時(shí)看病是會(huì)習(xí)慣性的去附近或比較知名的某幾家醫(yī)院，因此不妨事先了解下這些醫(yī)院的性質(zhì)，再有針對(duì)性地選擇保單。這樣就能確保符合條件，避免造成難以獲賠的結(jié)果。

三、保障范圍需辨清

生病了就能獲得醫(yī)療險(xiǎn)賠償嗎?非也。醫(yī)療險(xiǎn)只是個(gè)統(tǒng)稱，重大疾病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)等都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，然而不同險(xiǎn)種之間的差異甚大，比如重疾險(xiǎn)是對(duì)“指定”的疾病予以保障，而住院險(xiǎn)則是對(duì)發(fā)生住院的被保險(xiǎn)人予以理賠。即便是同一種類，不同產(chǎn)品也會(huì)因?yàn)闂l款設(shè)置不同而有所差異。就比如重疾險(xiǎn)，有些產(chǎn)品可承保30種疾病，有些是28種，但即便數(shù)量相同，在具體病種上亦有差異。因此，投保人在選擇時(shí)還應(yīng)細(xì)究。

四、按需購(gòu)買快速理賠

消費(fèi)者投保醫(yī)療保險(xiǎn)，并非購(gòu)買一種產(chǎn)品就可涵蓋所有保險(xiǎn)責(zé)任。從產(chǎn)品種類看，醫(yī)療保險(xiǎn)包括普通醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和特種疾病保險(xiǎn)。從給付性質(zhì)看，則分為定額給付性和費(fèi)用補(bǔ)償性產(chǎn)品。投保人要結(jié)合自己的實(shí)際需求經(jīng)濟(jì)條件已有的社保和醫(yī)療保障進(jìn)行全面的考慮，適當(dāng)?shù)剡x擇或補(bǔ)充產(chǎn)品。

同時(shí)，投保時(shí)要了解醫(yī)療保險(xiǎn)是否可以續(xù)保，一般一年期的補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)在續(xù)保時(shí)可能會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人在上一年度發(fā)生理賠的情況而重新核保，結(jié)果可能會(huì)增加保費(fèi)或被保險(xiǎn)公司拒保。如果沒有發(fā)生理賠，也會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人年齡的變化而增加保費(fèi)。目前市場(chǎng)上也有保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)，這類險(xiǎn)種不會(huì)在續(xù)保時(shí)再進(jìn)行核保，但通常對(duì)在承保期內(nèi)發(fā)生的賠付總額有所限制。

理賠提速

此外，對(duì)于出險(xiǎn)的客戶來說，當(dāng)然希望保險(xiǎn)公司的理賠速度越快越好。目前，大部分保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)效方面都有規(guī)定，投保人可在理賠過程中及時(shí)就保險(xiǎn)資料是否齊全等問題與保險(xiǎn)公司溝通，了解理賠進(jìn)度。保險(xiǎn)專家建議，投保人申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠時(shí)注意以下三點(diǎn)，也會(huì)有助于提升理賠速度：

一單據(jù)的正確性及遞交單據(jù)的時(shí)效性;

二就醫(yī)的醫(yī)院是否屬于保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院范圍;

三看清免賠額觀察期及間隔期的相關(guān)條款。

編后語：我們知道，保險(xiǎn)是對(duì)未知的風(fēng)險(xiǎn)做好保障。因此，保險(xiǎn)公司不會(huì)對(duì)已有的疾病或是明確未來會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提供保障。被保險(xiǎn)人已經(jīng)患有的疾病自然是除外責(zé)任，此外，類似體檢、嬰幼兒常規(guī)預(yù)見等一般都不在責(zé)任范圍內(nèi)。值得注意的是，婦女妊娠期間的風(fēng)險(xiǎn)也在很多保單中被除外，想要規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)的投保人需要選擇特定的險(xiǎn)種。