隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，許多人購買個人或財產(chǎn)保險。然而，當有爭議時，投保人和保險公司往往公開和合理地發(fā)言。近日，龍湖區(qū)人民法院審理了一起此類案件，雙方的爭議焦點是投保人是否患有疾病，如實告知保險公司，是否屬于保險公司索賠。
原告隋某投保人壽保險和附加住院最低生活保障保險。簽合同后，隋向保險公司支付了每年的保險費。之后，隋某因頭痛等癥狀被送往醫(yī)院治療。治療后，隋某向保險公司申請賠償。保險公司向醫(yī)院調(diào)查隋某既往病史，查到在隋某的住院病歷中住院記錄寫有約5年前有冠心病、竇性早搏病史。因此，保險公司向隋某支付附加住院醫(yī)療生活津貼保險的津貼，但對于終身保險，保險公司沒有理賠。為此，隋某向法院提起訴訟。
隋訴：根據(jù)合同雙方約定的第四項合同，在合同生效之日起180日內(nèi)，如合同規(guī)定的重大疾病發(fā)生，保險公司應(yīng)以保險金額的兩倍支付隋某的保險費。保險公司的行為已構(gòu)成違約，侵犯了隋某的合法權(quán)益。而保險公司則認為，隋某提交的住院病歷中的住院記錄寫有約5年前有冠心病、竇性早搏病史，是隋某故意隱瞞冠心病的病史，并認為隋某腦出血不屬于保險合同約定的理賠范圍，因而拒絕理賠。
法院經(jīng)審理認為，合同合法有效，雙方當事人均應(yīng)嚴格按合同約定履行各自的義務(wù)。對于隋某是否履行如實告知義務(wù)。法院認為，雖然隋某的住院病歷記錄中有病史，但這僅僅是間接證據(jù)，不能證明隋某在投保前就患冠心?。黄浯?，《中華人民共和國保險法》及保險條款均規(guī)定投保人故意不履行如實告知義務(wù)或過失未履行如實告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除保險合同或不承擔給付保險金的責任，但是，本案保險公司在調(diào)查隋某既往病史后并沒有提出解除合同，而且向隋某支付了附加住院醫(yī)療生活津貼。由此得知，保險公司不認為隋某在投保時存在故意不履行如實告知義務(wù)或過失未履行如實告知義務(wù)。綜上，保險公司辯稱隋某故意隱瞞冠心病的病史，沒有履行如實告知義務(wù)，理由不充分，證據(jù)不足，不予采納。
此外，隋案仍存在爭議，無論是保險合同所涵蓋的疾病，保險公司是否應(yīng)承擔賠償責任。法院認為，終身保險條款在其第23條的解釋中，將主要疾病限制為十，其中第三是中風，通常被理解為中風，并在合同記錄中描述為中風后遺癥。就將通常理解的腦中風范圍縮小為腦中風后遺癥，從而擴大了保險公司的免責范圍，縮小了理賠范圍。由于腦中風和腦中風后遺癥是兩個不同的概念，保險公司沒有證據(jù)證明其對上述內(nèi)容對隋某作了明確說明，故保險公司主張隋某所患腦中風不屬于保險公司的理賠范圍，理由依據(jù)不足，依法應(yīng)予駁回。最終，法院判決保險公司應(yīng)按約定承擔相應(yīng)的保險責任。
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