雙方糾紛爭議的原因在于如何適用保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)條款，規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用賠償金額，即藥品限額的有效性保險(xiǎn)合同條款。

2008年5月，香港一家儲備開發(fā)公司與一家保險(xiǎn)公司簽訂了一份關(guān)于所有A重型卡車的機(jī)動車商業(yè)第三方責(zé)任保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額為50萬元）的保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用賠償額。2008年9月，該港儲開發(fā)公司的職工李某駕駛被保險(xiǎn)車輛A重型貨車發(fā)生交通事故，致受害人戴某受傷。后港儲開發(fā)公司履行了賠付義務(wù)，在向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司答復(fù)稱可以對大部分費(fèi)用予以理賠，但對受害人戴某的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照雙方保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行核準(zhǔn)，即只理賠按照醫(yī)保范圍用藥核定的賠償金額。雙方遂起糾紛。

爭議的原因在于如何適用保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)條款，規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用賠償金額，即藥品限額的有效性保險(xiǎn)合同條款。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品限制條款屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品的商業(yè)保險(xiǎn)內(nèi)容。它涉及是否應(yīng)存在這種商業(yè)保險(xiǎn)，而不是根據(jù)公平原則否定該條款。由于保險(xiǎn)合同明確規(guī)定保險(xiǎn)公司只在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，因此應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人之間的自主權(quán)，不得過度干涉私人權(quán)利的空間。既然當(dāng)事人是對自己利益的最好看護(hù)者，就應(yīng)由自己決定是否購買包含該限制條款的商業(yè)險(xiǎn)。當(dāng)然，保險(xiǎn)公司雖然在某種意義上能夠從醫(yī)保范圍用藥限制條款中獲得一定的拒賠權(quán)利，但依據(jù)權(quán)利義務(wù)相一致原則，保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)履行一定的義務(wù)。因?yàn)椋ｋU(xiǎn)合同中醫(yī)保范圍用藥限制條款涉及投保人的利益以及保險(xiǎn)公司是否免除或者減少保險(xiǎn)責(zé)任的問題，該約定就實(shí)質(zhì)而言，可能產(chǎn)生部分或絕對免除保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任的效果，故在性質(zhì)上屬于免除保險(xiǎn)公司責(zé)任條款。我國保險(xiǎn)法規(guī)定，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人作出明確說明；未作明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，就保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除條款作出明確說明系保險(xiǎn)公司應(yīng)盡的法定義務(wù)，而且，從證據(jù)規(guī)則的角度考慮，保險(xiǎn)公司是否履行了明確說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司進(jìn)行舉證，因?yàn)?，對于合同義務(wù)是否履行發(fā)生爭議時(shí)，由負(fù)有履行義務(wù)的一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。也就是說，若保險(xiǎn)公司能夠舉證證明其對醫(yī)保范圍用藥限制條款對投保人作出了明確說明，則該條款有效；反之，若保險(xiǎn)公司無法證明其履行了該條款的明確說明義務(wù)，則該條款對投保人不發(fā)生法律效力。