買了重大疾病醫(yī)療保險，原以為一旦患病也會有保障。孰料，參保參了兩年的白女士(化名)在患上紅斑狼瘡病后卻遭遇理賠難。她向記者訴苦道，不病不知道，一病嚇一跳，醫(yī)院明明已經(jīng)確診，可保險公司卻堅持以病情未達保險合同規(guī)定的指標為由拒絕支付賠償。因不滿保險公司拒賠，白女士一氣之下遂在今年4月將保險公司告上法庭。據(jù)白女士的代理律師王振興透露，該案經(jīng)調(diào)解終在昨日審結(jié)，患者最終獲償15萬元。

患者：遭遇理賠難

決定帶病打維權官司

據(jù)白女士透露，早在2007年4月11日，她就在我市一保險公司投保了一份重大疾病保險，合同約定若被保險人患有重大疾病，保險公司會按保險金額理賠，基本保險金額為30萬元。白女士拿出保單告訴記者，隨后每年均按期支付了保險費。

然而，直至2009年1月20日，白女士因反復關節(jié)疼痛到珠海市人民醫(yī)院接受治療，后經(jīng)該醫(yī)院確診其患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。按照保險合同顯示，該疾病屬于重大疾病，白女士隨即要求保險公司理賠。

孰料，保險公司對此不予理睬，并于2009年6月19日出具《理賠決定通知書》，直接以白女士所患紅斑狼瘡不符合保險合同中對該病的第三項指標要求為由，明確拒絕予以理賠。

白女士稱，因不滿保險公司拒賠，曾多次要求協(xié)商，但均未果。為討說法，白女士一氣之下便在今年4月將保險公司告上法庭，要求索償保險金30萬元。

保險公司反駁：只是按合同執(zhí)行

據(jù)了解，今年6月底香洲區(qū)法院曾開庭審理該案。據(jù)庭審筆錄顯示，保險公司對拒賠一事曾反駁表示，保險合同已明確規(guī)定，患者病情要具備三項指標才算患上紅斑狼瘡，可因原告血肌酐清除率未低于每分鐘30ml的標準，因此并不符合合同要求，自然不能獲賠，一切賠付都應嚴格按照合同執(zhí)行。

對此，原告代理律師王振興卻反駁表示，按照醫(yī)學標準，原告病情并不需達到該指標足已構(gòu)成紅斑狼瘡疾病，醫(yī)院早已確診。按照《健康保險管理辦法》規(guī)定，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金，可被告偏偏單方在保險合同中約定高于醫(yī)學診斷標準作為理賠前提，屬違法行為，且被告在簽約時并未向原告明確說明條款內(nèi)容，該條款應認定無效。

結(jié)果：經(jīng)調(diào)解患者獲償15萬元

鑒于雙方對該應否理賠這一焦點爭執(zhí)不下，辦案法官遂建議原告方接受調(diào)解。據(jù)白女士代理律師透露，經(jīng)反復調(diào)解，該案終被審結(jié)，雙方最終在昨天達成調(diào)解協(xié)議：由保險公司向白女士支付保險金15萬元，白女士不得再追究其余責任。

律師提醒：參保前須細心閱讀保險合同

針對該案，王振興律師表示，市民在投保時必須細心閱讀保險合同，對合同約定不合理的地方應高度重視并設法協(xié)商解決，從而避免日后理賠難。