買了重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，原以為一旦患病也會(huì)有保障。孰料，參保參了兩年的白女士(化名)在患上紅斑狼瘡病后卻遭遇理賠難。她向記者訴苦道，不病不知道，一病嚇一跳，醫(yī)院明明已經(jīng)確診，可保險(xiǎn)公司卻堅(jiān)持以病情未達(dá)保險(xiǎn)合同規(guī)定的指標(biāo)為由拒絕支付賠償。因不滿保險(xiǎn)公司拒賠，白女士一氣之下遂在今年4月將保險(xiǎn)公司告上法庭。據(jù)白女士的代理律師王振興透露，該案經(jīng)調(diào)解終在昨日審結(jié)，患者最終獲償15萬(wàn)元。

患者：遭遇理賠難

決定帶病打維權(quán)官司

據(jù)白女士透露，早在2007年4月11日，她就在我市一保險(xiǎn)公司投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，合同約定若被保險(xiǎn)人患有重大疾病，保險(xiǎn)公司會(huì)按保險(xiǎn)金額理賠，基本保險(xiǎn)金額為30萬(wàn)元。白女士拿出保單告訴記者，隨后每年均按期支付了保險(xiǎn)費(fèi)。

然而，直至2009年1月20日，白女士因反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛到珠海市人民醫(yī)院接受治療，后經(jīng)該醫(yī)院確診其患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。按照保險(xiǎn)合同顯示，該疾病屬于重大疾病，白女士隨即要求保險(xiǎn)公司理賠。

孰料，保險(xiǎn)公司對(duì)此不予理睬，并于2009年6月19日出具《理賠決定通知書(shū)》，直接以白女士所患紅斑狼瘡不符合保險(xiǎn)合同中對(duì)該病的第三項(xiàng)指標(biāo)要求為由，明確拒絕予以理賠。

白女士稱，因不滿保險(xiǎn)公司拒賠，曾多次要求協(xié)商，但均未果。為討說(shuō)法，白女士一氣之下便在今年4月將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求索償保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司反駁：只是按合同執(zhí)行

據(jù)了解，今年6月底香洲區(qū)法院曾開(kāi)庭審理該案。據(jù)庭審筆錄顯示，保險(xiǎn)公司對(duì)拒賠一事曾反駁表示，保險(xiǎn)合同已明確規(guī)定，患者病情要具備三項(xiàng)指標(biāo)才算患上紅斑狼瘡，可因原告血肌酐清除率未低于每分鐘30ml的標(biāo)準(zhǔn)，因此并不符合合同要求，自然不能獲賠，一切賠付都應(yīng)嚴(yán)格按照合同執(zhí)行。

對(duì)此，原告代理律師王振興卻反駁表示，按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，原告病情并不需達(dá)到該指標(biāo)足已構(gòu)成紅斑狼瘡疾病，醫(yī)院早已確診。按照《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金，可被告偏偏單方在保險(xiǎn)合同中約定高于醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為理賠前提，屬違法行為，且被告在簽約時(shí)并未向原告明確說(shuō)明條款內(nèi)容，該條款應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。

結(jié)果：經(jīng)調(diào)解患者獲償15萬(wàn)元

鑒于雙方對(duì)該應(yīng)否理賠這一焦點(diǎn)爭(zhēng)執(zhí)不下，辦案法官遂建議原告方接受調(diào)解。據(jù)白女士代理律師透露，經(jīng)反復(fù)調(diào)解，該案終被審結(jié)，雙方最終在昨天達(dá)成調(diào)解協(xié)議：由保險(xiǎn)公司向白女士支付保險(xiǎn)金15萬(wàn)元，白女士不得再追究其余責(zé)任。

律師提醒：參保前須細(xì)心閱讀保險(xiǎn)合同

針對(duì)該案，王振興律師表示，市民在投保時(shí)必須細(xì)心閱讀保險(xiǎn)合同，對(duì)合同約定不合理的地方應(yīng)高度重視并設(shè)法協(xié)商解決，從而避免日后理賠難。