雙方糾紛的原因在于如何適用保險合同的保險條款約定。保險公司按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額，即保險合同中醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問題。

[案情]

2008年5月，某港儲開發(fā)公司為其所有的A重型貨車與保險公司簽訂了機動車商業(yè)第三者責(zé)任險(保險金額為50萬元)保險合同。該保險合同的保險條款約定，保險公司按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額。2008年9月，該港儲開發(fā)公司的職工李某駕駛被保險車輛A重型貨車發(fā)生交通事故，致受害人戴某受傷。后港儲開發(fā)公司履行了賠付義務(wù)，在向保險公司申請理賠時，保險公司答復(fù)稱可以對大部分費用予以理賠，但對受害人戴某的醫(yī)療費用應(yīng)按照雙方保險合同的約定進行核準(zhǔn)，即只理賠按照醫(yī)保范圍用藥核定的賠償金額。雙方遂起糾紛。

[評析]

雙方糾紛的原因在于如何適用保險合同的保險條款約定保險公司按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額，即保險合同中醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問題。

筆者認為，醫(yī)保范圍用藥限制條款系屬醫(yī)保范圍內(nèi)用藥的商業(yè)保險內(nèi)容，涉及是否應(yīng)當(dāng)存在此種商業(yè)保險的問題，而非根據(jù)公平原則對其條款進行否定。保險合同既然明確約定保險公司僅賠付醫(yī)保范圍內(nèi)用藥支出，則應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人之間的意思自治，不應(yīng)當(dāng)過度干預(yù)私權(quán)利的活動空間。既然當(dāng)事人是對自己利益的最好看護者，就應(yīng)由自己決定是否購買包含該限制條款的商業(yè)險。當(dāng)然，保險公司雖然在某種意義上能夠從醫(yī)保范圍用藥限制條款中獲得一定的拒賠權(quán)利，但依據(jù)權(quán)利義務(wù)相一致原則，保險公司也應(yīng)當(dāng)履行一定的義務(wù)。因為，保險合同中醫(yī)保范圍用藥限制條款涉及投保人的利益以及保險公司是否免除或者減少保險責(zé)任的問題，該約定就實質(zhì)而言，可能產(chǎn)生部分或絕對免除保險公司賠償責(zé)任的效果，故在性質(zhì)上屬于免除保險公司責(zé)任條款。我國保險法規(guī)定，對保險合同中免除保險公司責(zé)任的條款，保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人作出明確說明；未作明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，就保險合同中的責(zé)任免除條款作出明確說明系保險公司應(yīng)盡的法定義務(wù)，而且，從證據(jù)規(guī)則的角度考慮，保險公司是否履行了明確說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)由保險公司進行舉證，因為，對于合同義務(wù)是否履行發(fā)生爭議時，由負有履行義務(wù)的一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。也就是說，若保險公司能夠舉證證明其對醫(yī)保范圍用藥限制條款對投保人作出了明確說明，則該條款有效；反之，若保險公司無法證明其履行了該條款的明確說明義務(wù)，則該條款對投保人不發(fā)生法律效力。