隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，很多人為人身或財物買保險。然而，當(dāng)發(fā)生糾紛時，投保人與保險公司經(jīng)常是公說公有理，婆說婆有理。近日，龍湖區(qū)人民法院審結(jié)了這么一起案件，雙方爭議的焦點(diǎn)就在于投保人所患的疾病是否有如實(shí)告知保險公司，又是否屬于保險公司理賠的范圍。

投保人生病向保險公司索賠

原告隋某投保了一份終身保險和附加住院醫(yī)療生活津貼保險。合同簽訂后，隋某按約定每年向保險公司繳納了保險費(fèi)。之后，隋某因頭痛等癥狀被送入醫(yī)院治療，治療終結(jié)后，隋某向保險公司申請理賠。保險公司向醫(yī)院調(diào)查隋某既往病史，查到在隋某的住院病歷中住院記錄寫有約5年前有冠心病、竇性早搏病史。因此，保險公司向隋某支付附加住院醫(yī)療生活津貼保險的津貼，但對于終身保險，保險公司沒有理賠。為此，隋某向法院提起訴訟。

有病史就不是如實(shí)告知？

隋某訴稱：根據(jù)兩份合同的第四條約定，合同生效之日起180日后，如隋某發(fā)生合同約定的重大疾病的，保險公司應(yīng)按保險金額的2倍支付隋某保險金。保險公司的行為已構(gòu)成違約，侵害了隋某的合法權(quán)益。而保險公司則認(rèn)為，隋某提交的住院病歷中的住院記錄寫有約5年前有冠心病、竇性早搏病史，是隋某故意隱瞞冠心病的病史，并認(rèn)為隋某腦出血不屬于保險合同約定的理賠范圍，因而拒絕理賠。

雙方保險合同合法有效

法院經(jīng)審理認(rèn)為，合同合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格按合同約定履行各自的義務(wù)。對于隋某是否履行如實(shí)告知義務(wù)。法院認(rèn)為，雖然隋某的住院病歷記錄中有病史，但這僅僅是間接證據(jù)，不能證明隋某在投保前就患冠心??；其次，《中華人民共和國保險法》及保險條款均規(guī)定投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)或過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除保險合同或不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但是，本案保險公司在調(diào)查隋某既往病史后并沒有提出解除合同，而且向隋某支付了附加住院醫(yī)療生活津貼。由此得知，保險公司不認(rèn)為隋某在投保時存在故意不履行如實(shí)告知義務(wù)或過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。綜上，保險公司辯稱隋某故意隱瞞冠心病的病史，沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，理由不充分，證據(jù)不足，不予采納。

保險公司應(yīng)按規(guī)定承擔(dān)責(zé)任

此外，本案爭議的還在于隋某所患疾病是否屬于保險合同約定的理賠范圍，保險公司是否應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任的問題。法院認(rèn)為，《終身保險條款》在第二十三條釋義中將重大疾病限定為十種，其中第三種是腦中風(fēng)，通常理解腦中風(fēng)是臨床醫(yī)學(xué)上的腦中風(fēng)，而合同注釋中的描述卻將腦中風(fēng)限定為腦中風(fēng)后遺癥，就將通常理解的腦中風(fēng)范圍縮小為腦中風(fēng)后遺癥，從而擴(kuò)大了保險公司的免責(zé)范圍，縮小了理賠范圍。由于腦中風(fēng)和腦中風(fēng)后遺癥是兩個不同的概念，保險公司沒有證據(jù)證明其對上述內(nèi)容對隋某作了明確說明，故保險公司主張隋某所患腦中風(fēng)不屬于保險公司的理賠范圍，理由依據(jù)不足，依法應(yīng)予駁回。最終，法院判決保險公司應(yīng)按約定承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。