雙方糾紛的原因在于如何適用保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款約定。保險(xiǎn)公司按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，即保險(xiǎn)合同中醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問題。

[案情]

2008年5月，某港儲(chǔ)開發(fā)公司為其所有的A重型貨車與保險(xiǎn)公司簽訂了機(jī)動(dòng)車商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)(保險(xiǎn)金額為50萬元)保險(xiǎn)合同。該保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。2008年9月，該港儲(chǔ)開發(fā)公司的職工李某駕駛被保險(xiǎn)車輛A重型貨車發(fā)生交通事故，致受害人戴某受傷。后港儲(chǔ)開發(fā)公司履行了賠付義務(wù)，在向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司答復(fù)稱可以對(duì)大部分費(fèi)用予以理賠，但對(duì)受害人戴某的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照雙方保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行核準(zhǔn)，即只理賠按照醫(yī)保范圍用藥核定的賠償金額。雙方遂起糾紛。

[評(píng)析]

雙方糾紛的原因在于如何適用保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款約定保險(xiǎn)公司按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，即保險(xiǎn)合同中醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問題。

筆者認(rèn)為，醫(yī)保范圍用藥限制條款系屬醫(yī)保范圍內(nèi)用藥的商業(yè)保險(xiǎn)內(nèi)容，涉及是否應(yīng)當(dāng)存在此種商業(yè)保險(xiǎn)的問題，而非根據(jù)公平原則對(duì)其條款進(jìn)行否定。保險(xiǎn)合同既然明確約定保險(xiǎn)公司僅賠付醫(yī)保范圍內(nèi)用藥支出，則應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人之間的意思自治，不應(yīng)當(dāng)過度干預(yù)私權(quán)利的活動(dòng)空間。既然當(dāng)事人是對(duì)自己利益的最好看護(hù)者，就應(yīng)由自己決定是否購買包含該限制條款的商業(yè)險(xiǎn)。當(dāng)然，保險(xiǎn)公司雖然在某種意義上能夠從醫(yī)保范圍用藥限制條款中獲得一定的拒賠權(quán)利，但依據(jù)權(quán)利義務(wù)相一致原則，保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)履行一定的義務(wù)。因?yàn)椋ｋU(xiǎn)合同中醫(yī)保范圍用藥限制條款涉及投保人的利益以及保險(xiǎn)公司是否免除或者減少保險(xiǎn)責(zé)任的問題，該約定就實(shí)質(zhì)而言，可能產(chǎn)生部分或絕對(duì)免除保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任的效果，故在性質(zhì)上屬于免除保險(xiǎn)公司責(zé)任條款。我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人作出明確說明；未作明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，就保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除條款作出明確說明系保險(xiǎn)公司應(yīng)盡的法定義務(wù)，而且，從證據(jù)規(guī)則的角度考慮，保險(xiǎn)公司是否履行了明確說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司進(jìn)行舉證，因?yàn)?，?duì)于合同義務(wù)是否履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由負(fù)有履行義務(wù)的一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。也就是說，若保險(xiǎn)公司能夠舉證證明其對(duì)醫(yī)保范圍用藥限制條款對(duì)投保人作出了明確說明，則該條款有效；反之，若保險(xiǎn)公司無法證明其履行了該條款的明確說明義務(wù)，則該條款對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。