梁先生，30歲，有社會(huì)保障。2009年，他為一家公司投保了健康保險(xiǎn)計(jì)劃，保險(xiǎn)金額12萬(wàn)元，重點(diǎn)疾病保險(xiǎn)金8萬(wàn)元，年保費(fèi)5573元。去年夏天，梁先生頭痛，后來(lái)被診斷為“神經(jīng)膠質(zhì)瘤（腦癌）”。梁先生曾三次入院治療上述疾病，住院總費(fèi)用86177元，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用35703元，個(gè)人費(fèi)用5574元。

根據(jù)合同規(guī)定，保險(xiǎn)公司將賠償梁先生20萬(wàn)元。通過(guò)比較以上數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)，社會(huì)保障、住院醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償與商業(yè)性重病保險(xiǎn)的補(bǔ)償有很大不同。保險(xiǎn)專家介紹了社會(huì)保險(xiǎn)的報(bào)銷方式。社保住院醫(yī)療報(bào)銷的資金來(lái)源于社保統(tǒng)籌基金，為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，社保局一般會(huì)作如下規(guī)定：

規(guī)定協(xié)調(diào)基金內(nèi)未繳納的藥品、物品為自付藥品或者自付物品。在上述病例中，梁先生在三家醫(yī)院使用了一種抗腦癌藥物，這完全是他自己付費(fèi)的，藥丸超過(guò)300元，梁先生共吃了90粒藥丸。這種藥單獨(dú)花費(fèi)超過(guò)29元000元。還有其他自費(fèi)的藥品，花費(fèi)數(shù)百元?？偝杀?00元以上，總成本31026元。

起付線：又稱扣除保費(fèi)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)，超過(guò)起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。廣州市在職人員在三級(jí)醫(yī)院住院治療的起付線是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

按比例分擔(dān)：又稱共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)比例可以是固定的,也可以是變動(dòng)的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費(fèi)范圍，但個(gè)人還需自費(fèi)一部分，從50%-90%不等，梁先生此項(xiàng)支出900多元；某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用報(bào)銷80%，梁先生需自費(fèi)4000多元；CT、MRI檢查費(fèi)用社保報(bào)銷70%，個(gè)人自費(fèi)30%即1341元。合計(jì)自費(fèi)6681元。

封頂線：也叫限額保險(xiǎn)，是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個(gè)費(fèi)用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費(fèi)用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔(dān)。

商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種

專家表示，商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種，只要達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的條件保險(xiǎn)公司就要賠付。專家表示，梁先生投保的是一款兩全保險(xiǎn)和附加重大疾病保險(xiǎn)，其賠付的條件是：如果被保險(xiǎn)人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng)符合重大疾病定義的疾病，保險(xiǎn)公司就要按合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金。

在上述病例中，梁先生是第一個(gè)開(kāi)發(fā)和診斷腦癌的人。腦癌是符合惡性腫瘤定義的主要疾病，并已通過(guò)90天的觀察期。即使他沒(méi)有去醫(yī)院，也沒(méi)有傳播，他將不得不支付保險(xiǎn)公司。