梁先生，30歲，有社會保障。2009年，他為一家公司投保了健康保險計劃，保險金額12萬元，重點疾病保險金8萬元，年保費5573元。去年夏天，梁先生頭痛，后來被診斷為“神經(jīng)膠質(zhì)瘤（腦癌）”。梁先生曾三次入院治療上述疾病，住院總費用86177元，社會保險費用35703元，個人費用5574元。

根據(jù)合同規(guī)定，保險公司將賠償梁先生20萬元。通過比較以上數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)，社會保障、住院醫(yī)療保險的補償與商業(yè)性重病保險的補償有很大不同。保險專家介紹了社會保險的報銷方式。社保住院醫(yī)療報銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金，為了控制醫(yī)療費用上漲過快和衛(wèi)生資源浪費，社保局一般會作如下規(guī)定：

規(guī)定協(xié)調(diào)基金內(nèi)未繳納的藥品、物品為自付藥品或者自付物品。在上述病例中，梁先生在三家醫(yī)院使用了一種抗腦癌藥物，這完全是他自己付費的，藥丸超過300元，梁先生共吃了90粒藥丸。這種藥單獨花費超過29元000元。還有其他自費的藥品，花費數(shù)百元。總成本800元以上，總成本31026元。

起付線：又稱扣除保費，它是由保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標準，低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)償付。廣州市在職人員在三級醫(yī)院住院治療的起付線是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

按比例分擔：又稱共付保險，即保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用，這個比例可以是固定的,也可以是變動的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費范圍，但個人還需自費一部分，從50%-90%不等，梁先生此項支出900多元；某些項目的治療費用報銷80%，梁先生需自費4000多元；CT、MRI檢查費用社保報銷70%，個人自費30%即1341元。合計自費6681元。

封頂線：也叫限額保險，是與起付線相反的費用分擔方法。該方法先規(guī)定一個費用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔。

商業(yè)重疾險是定額給付型險種

專家表示，商業(yè)重疾險是定額給付型險種，只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。專家表示，梁先生投保的是一款兩全保險和附加重大疾病保險，其賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。

在上述病例中，梁先生是第一個開發(fā)和診斷腦癌的人。腦癌是符合惡性腫瘤定義的主要疾病，并已通過90天的觀察期。即使他沒有去醫(yī)院，也沒有傳播，他將不得不支付保險公司。