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從經(jīng)典案例,了解理賠的“近因原則”

我們一起從一則具體的投保案例來了解關(guān)于保險的相關(guān)知識:王女士在2003年買了意外保險,2005年8月,她被一輛中速車輕輕地碰了一下,感到頭暈暈眩。不幸的是,在去醫(yī)院的路上,病人病情惡化,最終在醫(yī)院死亡。醫(yī)院死亡證明書指出死亡原因是心肌梗死。王女士家人拿著有效保單及死亡證明等資料,向保險公司索賠,但保險公司以導(dǎo)致死亡的事故為非保險事故,不屬于意外傷害,因此不予理賠。

王女士的家人納悶:如果不是為了汽車的事故,它不會摔倒而引起一些事故,導(dǎo)致了心肌梗塞,更何況死亡,保險公司是逃避責任呢?

分析:保險索賠中有一個重要的原則,即“近因原則”,是非壽險業(yè)務(wù)(包括意外傷害保險和健康保險中的財產(chǎn)保險和人身保險)在理賠中必須遵守的原則。

“近因原則”是導(dǎo)致?lián)p失最重要、最根本的原因,我們一定要對于這一原則進行深入的了解,保險合同中規(guī)定的事故原因是否成立,必須由保險公司賠償;如果沒有,則不需要賠償。

通常情況下,損失是由一系列相關(guān)事件引起的,這些事件應(yīng)該得到不同的處理。在人身傷害保險和健康保險的情況下,如果出現(xiàn)一系列的原因,并有因果關(guān)系的原因,那么前者的事件被稱為激勵。要確定誘因是否是“近因”取決于它是否能在健康人中引起同樣的后果,誘因是“近因”;否則,如果誘因不會在健康人中引起相同的后果,那么誘因就不可能成為“近因”。王女士被汽車輕微碰擦,如果發(fā)生在健康者身上,是不會導(dǎo)致死亡的,所以她身箤嵞近因不是車輛碰擦,而是自身健康的原因———即心臟病所致。雖然車輛碰擦是個意外,但不是導(dǎo)致王女士死亡的近因,因此保險公司不能予以賠償,否則就是對其他健康投保人的不公。

*本資料所載內(nèi)容僅供您更好地理解保險知識之用;您所購買的產(chǎn)品保險利益等內(nèi)容以保險合同載明為準。部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò),僅供參考
本文標簽: 理賠
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