[案情簡介]

1996年6月7日，宋某為自己的貨車向河南某保險公司投保了車輛損失險、第三者責(zé)任險和車上人員責(zé)任險，保險期限為一年。1997年5月30日晚，保險公司接到被保險人的電話報案，聲稱他的車與一輛富康轎車相撞，已向事故發(fā)生地的天津北區(qū)交警隊報了案。該保險公司當(dāng)即決定派人去天津查勘現(xiàn)場。當(dāng)業(yè)務(wù)員到達(dá)天津時，肇事車輛已被拖至天津市某汽車修理廠修理。經(jīng)了解，情況如下：5月30日，貨車行駛在天津北郊時，迎面駛來一輛富康轎車。為躲避一個橫穿馬路的騎車人，貨車司機(jī)向左打方向盤過猛，轎車撞在貨車右腳踏板后彈出，撞在路邊的大樹上，驕車駕駛員和同車的一名乘坐人受傷。事故發(fā)生屬實，但交警隊尚未進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。

1個月后，宋某帶著各種證明和資料來這家保險公司辦理索賠手續(xù)，其中有出事經(jīng)過、事故責(zé)任認(rèn)定書、損失賠償調(diào)解書、道路交通事故經(jīng)濟(jì)賠償憑證、協(xié)議書、醫(yī)院收據(jù)、車輛定損單等證明材料。保險公司內(nèi)勤人員在審核有關(guān)單證時，發(fā)現(xiàn)宋某提供的天津北區(qū)交警隊的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、調(diào)解書、經(jīng)濟(jì)賠償憑證上所蓋公章印模在幾個單證中的字體和顏色不一致，有異常。保險公司決定派員再赴天津調(diào)查。業(yè)務(wù)員首先到達(dá)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，核實住院收據(jù)。經(jīng)過比較，宋某提供的住院收據(jù)上的印章與該院住院處的收費(fèi)印章差別很大。為了查明兩名傷者的真實醫(yī)療費(fèi)，通過微機(jī)查得轎年司機(jī)的醫(yī)療費(fèi)為10500余元，而不是宋某所提供的收據(jù)上所記載的19543.8元，另一名乘坐人的醫(yī)療費(fèi)則沒有查到，宋某所提供的收據(jù)票面總金額為36276．9元。

最后，該院出具了沒有開出宋某所提供的兩張收據(jù)的證明。隨后，公司的業(yè)務(wù)員又來到天津市北區(qū)交警隊，對有關(guān)證明、憑據(jù)的真實性作進(jìn)一步的調(diào)查。交警支隊事故承辦人否認(rèn)憑證內(nèi)容是他書寫的，并回憶說，這起事故是由雙方自行協(xié)商解決的，我們沒有進(jìn)行調(diào)解，并找出存檔的事故原始材料，道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書是1997年7月17日開出的。富康轎車違章超車，違反交通管理條例的有關(guān)規(guī)走，負(fù)主要責(zé)任，貨車司機(jī)駕駛車輛采取措施不當(dāng)，負(fù)事故的次要責(zé)任。這與“索賠材料中那份責(zé)任認(rèn)定書正好相反。存檔時事故損害賠償調(diào)解書，調(diào)解內(nèi)容為空白，而宋某所提供的調(diào)解書內(nèi)容豐富，貨車車主要負(fù)擔(dān)轎車方的損失54872．4元。交警隊也出具了宋某所提供的事故責(zé)任認(rèn)定書、調(diào)解書和經(jīng)濟(jì)賠償憑證均為偽造的證明。

保險公司根據(jù)內(nèi)查外調(diào)的情況，依法做出了拒絕賠償?shù)奶幚頉Q定。

[案情評析]

首先從一般的常識來分析，保險公司有權(quán)拒賠。《保險法》第27條第3、4款從法律的角度給出了依據(jù)，該條款規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。……致使保險人支付保險金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償?！逼浯危摪咐龢?gòu)成了保險法所認(rèn)定保險詐騙的一種，《保險法》第131條規(guī)定：“……（五）偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的?！楣?jié)輕微，不構(gòu)成犯罪的，依照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰?！痹俅?，《刑法》第198條規(guī)定：“……保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。所以可以看出，偽造、涂改有關(guān)理賠證明不但會遭到保險公司的拒賠，還有可能因此觸犯行政法、甚而刑法，構(gòu)成保險詐騙罪。但是在現(xiàn)實世界中，這種現(xiàn)象不但屢禁不止，而且有大大強(qiáng)化的危險，糾其原因，不但在于各地方醫(yī)療、交通部門的職業(yè)道德意識不強(qiáng)，管理不嚴(yán)，而且我們也應(yīng)該從自身找原因。絕對有效的辦法沒有，但我們可以從加強(qiáng)公司內(nèi)部核單、理賠的工作來著手，并輔以加強(qiáng)部門的橫向聯(lián)合與協(xié)作。