居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌有了細杠杠

作者從市人力資源和社會保障局了解到，我市日前出臺了《居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則》，今后，參保人員到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構看病有了具體規(guī)定。

《實施細則》規(guī)定，門診統(tǒng)籌適用于參加本市居民基本醫(yī)療保險的各類人員，包括新農合并入居民醫(yī)保的參保人員。普通門診是指本市居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種以外疾病的門診醫(yī)療。門診統(tǒng)籌籌資標準為每人每年100元，其中由個人繳納20元，市、區(qū)財政各補貼40元。低保人員、計劃生育困難戶、困難黨員等弱勢群體免交個人繳費部分，由市、區(qū)財政各補助10元。

按照《實施細則》，居民基本醫(yī)療保險新參保人員必須參加門診統(tǒng)籌，于繳費下月起享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員退出居民基本醫(yī)療保險的，其繳納的當年門診統(tǒng)籌費不予退還。參保人員在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，由門診統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。在市內轉診或在市內其它門診定點機構急診的門診費用，由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。市外轉診、急診由門診統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。年度內門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元，其中年度內轉診及急診的最高支付限額為500元。參保人員在本人選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診結算時，只需支付個人負擔部分。參保人員欠繳門診統(tǒng)籌費的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇；按規(guī)定補繳的，其在欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付；由居民醫(yī)療保險轉為參加職工醫(yī)療保險的，年度內門診統(tǒng)籌待遇可繼續(xù)享受。參保人員在異地長期居住的，由居住地居委會出具居住一年以上的證明和居住地縣級醫(yī)保經辦機構出具的未在當?shù)貐⒓由鐣t(yī)療保險的證明，經市醫(yī)療保險管理服務局核準，其門診統(tǒng)籌籌資額包干給個人使用。

門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療。參保人員需在公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構中選定一家作為本人普通門診就醫(yī)機構，原則上年度內不得變更。確因工作或住址變動需要變更定點機構的，需持新工作單位和居住地居委會證明材料，到市醫(yī)療保險管理服務局辦理變更手續(xù)。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構應至少與市內一家二級或三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務支持和指導。參保人員需轉診的，由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的接診醫(yī)師提出申請，并經該機構同意。市內轉診的醫(yī)療機構應為該機構簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險定點的市級?？漆t(yī)療機構，市外轉診的醫(yī)療機構應為當?shù)厣绫６c的三級以上醫(yī)院或?？漆t(yī)院，與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構一體化管理的醫(yī)院不視為該機構的轉診醫(yī)院。參保人員在市內其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構急診的，應于3日內告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。參保人員轉診、急診期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由個人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構按規(guī)定報銷。