去年年底，懷孕已經(jīng)4個(gè)月的徐女士因意外摔倒后受傷，去醫(yī)院檢查，在醫(yī)生的建議下，徐女士住院進(jìn)行觀察和保胎治療。12天后，一切無(wú)恙，徐女士安心出院。想到自己在去年6月份就投保某大型壽險(xiǎn)公司的終身保險(xiǎn)，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)和意外醫(yī)療住院保險(xiǎn)，出院后，徐女士遂向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。
可沒(méi)想到保險(xiǎn)公司卻以流產(chǎn)免責(zé)為理由予以拒賠。徐女士非常不解，自己的孩子明明健在，何來(lái)的流產(chǎn)?徐女士就此向保險(xiǎn)公司交涉，保險(xiǎn)公司卻回復(fù)只能給予一點(diǎn)點(diǎn)象征性的賠付。
筆者就此詢問(wèn)了滬上國(guó)壽、太保等公司，負(fù)責(zé)理賠的工作人員告訴筆者，首先，徐女士投保的主險(xiǎn)為終身壽險(xiǎn)，保障范圍只是被保人重疾、高殘、身故等，沒(méi)有涵蓋住院醫(yī)療這一項(xiàng)。而對(duì)于附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，被保人懷孕、流產(chǎn)或分娩期間造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)公司不給付保險(xiǎn)金。
那么附加意外醫(yī)療住院保險(xiǎn)呢?徐女士不是摔倒了嗎？理賠人員說(shuō)，賠償與否的關(guān)鍵就在于徐女士住院病歷的記載，如果病歷上的表述是徐女士由于意外摔跤，為了治療摔傷而要住院，那么保險(xiǎn)公司會(huì)認(rèn)定這是意外引起的住院，會(huì)給予賠償。但如果病歷上的表述是徐女士要保胎，是為了保護(hù)胎兒而住院，沒(méi)有提到摔跤等字眼，那么保險(xiǎn)公司就會(huì)以免責(zé)條款里有懷孕期間產(chǎn)生的費(fèi)用這一條而予以拒賠。而徐女士雖然是因?yàn)樗佣タ瘁t(yī)生，但最終是因?yàn)橐Ｌザ≡?，住院的直接原因是保胎，所以才?huì)遭遇保險(xiǎn)公司的拒賠。
盡管保險(xiǎn)公司的拒賠有其合理依據(jù)，但這件案例中，保險(xiǎn)公司的服務(wù)卻難以讓人滿意。比如沒(méi)有解釋清楚拒賠理由，一句簡(jiǎn)單的流產(chǎn)免責(zé)怎么不讓投保人疑竇叢生呢?更何況徐女士只是保胎，其孩子還健在，這么一個(gè)流產(chǎn)免責(zé)的理由不僅讓投保人產(chǎn)生誤會(huì)，更是對(duì)投保人的不尊重。
不過(guò)，從此件案例中可以引出教訓(xùn)：由于懷孕期間的高風(fēng)險(xiǎn)性，一般的壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)都明確地將懷孕期間引起的各種事故和疾病列為除外責(zé)任。所以對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)，想要得到更全面的保障，可以補(bǔ)充購(gòu)買一份專門提供生育保障的母嬰險(xiǎn)。
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