保險公司不能太拘泥于條款文字的本身，而要跳出一定的框框，運用保險和法律的基本原理，加強與客戶、法院或仲裁機構(gòu)的溝通。

　　在一些保險糾紛中，由于保險人和被保險人、受益人對于重大疾病保險合同中的身故責(zé)任和重大疾病責(zé)任的理解存在分歧，導(dǎo)致了健康保險訴訟案件數(shù)量有所增加。下面所述的健康保險案例，對于如何處理今后可能遇到的類似案件而言，具有一定的借鑒意義。

　　訴訟的緣由。

　　2000年7月26日，王某為自己投保重大疾病保險6份，重大疾病保障為3萬元，身故或全殘保障為6000元。2003年4月22日，被保險人王某突然患上腦出血，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院搶救無效于次日身故。

　　保險受益人董某遂向保險公司提出3萬元重大疾病保險金的索賠申請，保險公司理賠部門經(jīng)認真審核后認為，被保險人所患腦出血不符合條款中對腦中風(fēng)的解釋，只有腦出血致永久性神經(jīng)機能障礙者才構(gòu)成腦中風(fēng)，所以，只能擬按疾病身故責(zé)任處理，給付受益人董某保險金6000元。

　　董某認為保險公司如此給付不當，遂向當?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，要求法院判令保險人按合同約定給付重大疾病保險金3萬元。

　　法院的判決

　　經(jīng)庭審，法院認為：對腦中風(fēng)的解釋，如果僅從文意理解，可以作出腦出血即腦中風(fēng)的解釋。但對于這一重大疾病，除了適用文意解釋原則外，還應(yīng)適用意圖解釋原則和整體解釋原則，腦中風(fēng)合理的解釋為：腦血管的突發(fā)病變是事故的原因，腦血管出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦梗塞是事故的過程，永久性神經(jīng)機能障礙是事故的結(jié)果，事故發(fā)生6個月后仍殘留條款約定的特種障礙是事故的后果。只有事故的本身即延續(xù)的后果同時符合腦中風(fēng)的給付標準，才能構(gòu)成保險責(zé)任。

　　本案中被保險人患腦出血后即死亡，而沒有出現(xiàn)永久性神經(jīng)機能障礙，故只符合條款中身故的保險責(zé)任。因此，法院采納了保險公司的訴訟意見，判決保險公司支付原告保險金6000元，駁回原告其它的訴訟請求。

　　本案的啟示

　　我國《保險法》第三十一條規(guī)定，對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋。保險人在處理相關(guān)糾紛時，應(yīng)按照保險法的規(guī)定執(zhí)行，但在執(zhí)行中也不是所有問題都是簡單地機械適用法律條文，對條款存在的爭議，應(yīng)理解為合理解釋后的爭議，而非片面理解后產(chǎn)生的爭議。

　　從法學(xué)原理來說，對法律條文的解釋，要結(jié)合多項原則，而不能被簡單的文意解釋所束縛。

　　從訂立合同的本意看，保險人將重大疾病的保險金額定為身故保險金額的5倍，目的是為了彌補被保險人治療重大疾病而發(fā)生的高額醫(yī)療費用，且重大疾病保險金的受益人為被保險人本人，保險人不受理其他指定。本案中被保險人患腦出血后短時間內(nèi)身故，身故受益人申請領(lǐng)取重大疾病保險金也是不符合條款規(guī)定的。

　　本案所涉的保險金額雖然不算很高，但是充分體現(xiàn)了保險原理的說服力，具有較強的借鑒作用。雖然我國不實行判例法，但是其中的一些思想和觀點可供保險人和法院處理類似訴訟案件時作為參考。保險理賠專業(yè)人員在遇到類似的案件時應(yīng)積極開拓思路，有時也不要太拘泥于條款文字本身，要跳出一定的框框，善于運用保險和法律的基本原理來加強與客戶、法院或仲裁機構(gòu)的溝通，遵循公平合理的原則，有理有節(jié)，最終維護公司的形象與聲譽。