廣州一、二、三級定點醫(yī)院病人年度人次平均自費率須分別控制在5%、10%和15%以內(nèi)，否則在年度清算時，超標(biāo)部分將由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從應(yīng)支付給醫(yī)院的統(tǒng)籌費用中扣除。了解到，《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（下稱《辦法》）正式實施，重在打擊定點醫(yī)院騙保行為。

病人轉(zhuǎn)院起付線從高

據(jù)了解，新規(guī)定適用于醫(yī)療保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與城市參保人員之間的醫(yī)療費用結(jié)算。被保險人在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和指定單位核定。醫(yī)療保險費用的結(jié)算實行二級審計制度。

《辦法》規(guī)定，參保人在住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)費用按1次住院計算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標(biāo)準(zhǔn)費用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。在轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)院發(fā)生的實際基本醫(yī)療費用，超過該院住院平均費用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）的，按1個住院人次費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；低于70%的，按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算。

據(jù)悉,參保人沒有達(dá)到排放或轉(zhuǎn)讓醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和安排出院或轉(zhuǎn)讓醫(yī)院,醫(yī)院或轉(zhuǎn)移,因為相同的疾病后15天內(nèi)放電其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院,扣除的人參保人定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算前住院人次。而定點醫(yī)療機構(gòu)未按住院標(biāo)準(zhǔn)安排參保人住院的，不計算定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院按人結(jié)算，扣除相應(yīng)的全部費用。

單病種結(jié)算須病人確認(rèn)

《辦法》要求，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人就醫(yī)支付的三個目錄范圍外的費用如實錄入結(jié)算報表，并將參保人門診醫(yī)療費用、普通疾病住院醫(yī)療費用及單病種住院醫(yī)療費用的年度人次平均自費率，分別控制在一級醫(yī)院5%、二級醫(yī)院10%、三級醫(yī)院15%、腫瘤專科醫(yī)院及腫瘤單病種20%以內(nèi)。定點醫(yī)療機構(gòu)超過自費率標(biāo)準(zhǔn)的費用，年度清算時由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從應(yīng)支付的統(tǒng)籌費用中扣除。

在單一病種結(jié)算中，沒有參保人或其家屬確認(rèn)的超標(biāo)準(zhǔn)費用，由指定醫(yī)療機構(gòu)全額承擔(dān)。經(jīng)人參保護人或其家屬確認(rèn)的費用超出標(biāo)準(zhǔn)的，由人參保護人全額承擔(dān)。

醫(yī)院不得增加結(jié)算人次

據(jù)悉，新規(guī)特別強調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費和公開透明的服務(wù)原則；嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)；不得以分解住院、重復(fù)入院或違規(guī)轉(zhuǎn)院（科）的方法增加結(jié)算人次數(shù)；不得推諉危重病人；不得將參保人住院醫(yī)療費用轉(zhuǎn)為普通門診費用結(jié)算；選用醫(yī)療保險三個目錄范圍外的藥品、材料、診療項目以及單病種高級服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊材料，須經(jīng)參保人或直系親屬簽名同意；嚴(yán)禁違規(guī)使用參保人自購的藥品、材料。

市勞動保障部門將定期組織醫(yī)學(xué)專家隨機抽查情況和醫(yī)療保險的費用,如發(fā)現(xiàn)非法的費用,在同一時期的定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算的總體費用,根據(jù)非法支出的比例抽查情況下的醫(yī)療費用總額中扣除。此外，還將定期向社會公布各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算情況，接受社會輿論監(jiān)督。