成都市醫(yī)保局將推進醫(yī)療保險付費方式改革，實行按病種、按人頭等復(fù)合付費方式，實施醫(yī)療保險付費總額控制，控制醫(yī)療費用過快增長

成都市醫(yī)療保險管理局近日對成都匯康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院有限公司等42家定點醫(yī)療機構(gòu)處以暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)。這些定點醫(yī)療機構(gòu)存在虛報費用、串換藥品、掛床住院等違規(guī)情況。

據(jù)悉，今年上半年以來，全市共查處違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)407家。市醫(yī)保局將推進醫(yī)療保險付費方式改革，實行按病種、按人頭等復(fù)合付費方式，實施醫(yī)療保險付費總額控制，控制醫(yī)療費用過快增長。

上半年

407家醫(yī)療機構(gòu)被查

近日，成都市醫(yī)保局開展了專項行動，檢查全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、履行《成都市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》情況。重點檢查兩定機構(gòu)參保人員住院真實性、治療合理性、醫(yī)療費用合理控制等項目。對全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位、兩定機構(gòu)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險、大病補充保險、工傷保險、生育保險政策情況進行清理。對全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)療、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌基金巡查，總結(jié)交流醫(yī)保經(jīng)辦工作中的經(jīng)驗做法，對影響基金安全的風(fēng)險點進行排查，提出有針對性的措施和辦法，促進醫(yī)療、工傷、生育保險基金運行安全。

今年6月，市醫(yī)保局組織各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項檢查，全市投入檢查人員3365人次，現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構(gòu)646家；查閱病歷14369份，回訪參保人員4164人次。

今年上半年以來，經(jīng)調(diào)查核實取證、現(xiàn)場簽字認(rèn)可、處理結(jié)果預(yù)告等法定程序，共查處違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)407家，其中限期整改365家、暫停醫(yī)保服務(wù)42家。這些定點醫(yī)療機構(gòu)存在虛報費用、串換藥品、掛床住院等違規(guī)情況。

醫(yī)保監(jiān)管辦法

10月底前出臺

市醫(yī)保局將推進醫(yī)療保險付費方式改革，實行按病種、按人頭等復(fù)合付費方式，實施醫(yī)療保險付費總額控制，控制醫(yī)療費用過快增長。

市醫(yī)保局正會同市發(fā)改委、市經(jīng)信委、市衛(wèi)生局、市醫(yī)管局和市食藥監(jiān)局等部門，制定《成都市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》和《監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)實施方案》，完善醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)信息庫，形成包括醫(yī)保基金監(jiān)管辦法、監(jiān)管信息系統(tǒng)、專業(yè)監(jiān)管隊伍組成的監(jiān)管體系。預(yù)計今年10月底前，相關(guān)辦法和方案將出臺。市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說：我們將管理從醫(yī)院延伸到醫(yī)保醫(yī)師，更加精細化。違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師，可能被取消為參保病人服務(wù)的資格。

大邑試點

為醫(yī)保醫(yī)師建誠信檔案

今年大邑縣率先在全市范圍內(nèi)試行醫(yī)保醫(yī)師管理制度。6月，大邑縣人社局與該縣42家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理協(xié)議，并為740余名醫(yī)保醫(yī)師建立了誠信檔案。針對醫(yī)保醫(yī)師以醫(yī)謀私、通過不良手段獲取非法利益、嚴(yán)重侵害參保人權(quán)益等情況，根據(jù)辦法規(guī)定，要進行量化扣分。

大邑縣人社局負(fù)責(zé)人告訴記者，根據(jù)違規(guī)行為情節(jié)輕重不同，設(shè)置了1分、3分、6分、12分等不同檔次扣分，并記錄入檔，定期向社會公布。在協(xié)議有效期內(nèi)違規(guī)累計扣分達6分的，給予書面告知；累計扣分達9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格6個月；累計扣分達12分的，按服務(wù)協(xié)議約定終止協(xié)議，兩年內(nèi)不得從事醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)。