無獨有偶，不久前，孫女士投保的某保險公司的《人身意外傷害保險附加合同》也碰到了意外險拒賠的問題。

孫女士于3年前投保了一份保額10000元的意外保險，一直如期交費，所幸并未發(fā)生任何意外事故。2004年6月，孫女士因為睡覺落枕去醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為落枕，頸背肌筋膜炎，無外傷，由于不是很嚴(yán)重并未入院治療，只是看了門診，連同掛號費總共210元。隨后，孫女士去保險公司提出索賠申請，但是遭到保險公司拒賠。

孫女士對這樣的決定不能接受，認(rèn)為根據(jù)該保險條款第16條釋義的約定：意外傷害是指以外來的，突發(fā)的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。據(jù)此解釋，晚上睡覺落枕，首先是外來因素造成的，突發(fā)的，自己不愿意發(fā)生的損害事故，而且這也并非是疾病，至于診斷結(jié)果頸背肌筋膜炎應(yīng)當(dāng)是由落枕引起的，即使頸背肌筋膜炎是疾病，也是先由落枕這個意外事故引起的后果，所以理所當(dāng)然符合意外的定義，卻為何會遭到保險公司拒賠呢?

疾病不屬于意外

筆者聯(lián)系了相關(guān)保險公司，理賠人員解釋說：落枕就是一種疾病，根據(jù)被保險人提供的病歷材料，落枕就是頸背肌筋膜炎，落枕實際上是我們的中醫(yī)稱法，也是我們的俗稱，而頸背肌筋膜炎是通常的西醫(yī)稱法。只是一般在很多人的傳統(tǒng)觀念中，都不認(rèn)為落枕是疾病。其實落枕的誘因有很多，睡覺姿勢不對，來自于外力的非正常壓迫，受風(fēng)受寒都可能導(dǎo)致落枕。

再者，意外傷害理賠還有一個重要依據(jù)，就是要判斷造成這種傷害的最直接和最接近的原因是否是因為意外引起的，例如，某人發(fā)身車禍造成骨折，我們判斷車禍?zhǔn)且环N外來的、突發(fā)的、并非被保險人意愿的非疾病因素，而且導(dǎo)致了骨折的后果，構(gòu)成了有必然聯(lián)系的因果關(guān)系，那么意外傷害理賠的前提便成立了。而在該案例中，并無法判斷孫女士的落枕存在這種有必然聯(lián)系的意外傷害因素，故無法按照意外傷害的約定進(jìn)行賠付。