在企業(yè)經(jīng)營過程中，員工工傷事故風險難以完全規(guī)避，一旦發(fā)生此類事故，雇主依法需承擔相應的賠償責任。為轉移這一風險，越來越多的企業(yè)選擇投保雇主責任險。那么，當事故發(fā)生后，保險公司是如何進行賠付的？具體的理賠流程是怎樣的呢？本文將為您詳細解析。

一、雇主責任險保險公司怎么賠付？

1.賠付前提

雇主責任險的賠付前提是：雇員在保險期間內(nèi)、在工作時間、工作場所、因工作原因遭受人身傷害或患職業(yè)病，且雇主依法應承擔賠償責任。

注意：

（1）員工與企業(yè)要存在勞動關系（含事實勞動關系），包括短期工、臨時工等各類用工形式；

（2）員工的傷害需要源于工作相關場景。

相關場景具體涵蓋：工作時間工作場所內(nèi)的事故傷害、上下班途中非本人主要責任的交通意外、因工外出工作受傷、職業(yè)病、工作崗位突發(fā)疾病48小時內(nèi)搶救無效死亡等法定工傷情形。

2.拒賠場景

員工故意行為、醉酒吸毒致傷、無資質從事特種作業(yè)受傷、高風險運動受傷等情形，均屬于免責范圍，保險公司不予賠付。

3.賠付內(nèi)容

死亡賠償金：若雇員不幸身故，以保單列明的每人死亡賠償限額為限據(jù)實賠付；

傷殘賠償金：依據(jù)勞動能力鑒定結論，按賠付比例乘以對應限額計算；

醫(yī)療費用：按照工傷保險待遇標準，在醫(yī)療費用限額內(nèi)報銷，通常包括合理的住院費、手術費、藥品費等；

誤工費用：針對暫時喪失勞動能力超過5天的情況，按約定限額賠付，最長不超過一年；

法律費用：如因賠償糾紛產(chǎn)生的仲裁或訴訟費用（需保單包含此項）。

需要注意的是，保單賠付金額以保單載明的每人傷亡責任限額和累計責任限額為上限。例如，某企業(yè)投保的每人死亡/傷殘限額為80萬元，醫(yī)療費用限額為10萬元，則單個雇員事故最高可獲保單賠付90萬元。

二、雇主責任險理賠流程詳解

第一步：及時報案

員工受傷后，企業(yè)應立即送醫(yī)救治，并在第一時間通知保險公司（一般要求48小時內(nèi)），企業(yè)可通過電話、官網(wǎng)、APP或代理人渠道報案。

報案要清晰說明：保單號、企業(yè)名稱、事故時間、地點、原因及員工傷情等核心信息。

注意：延遲報案可能導致證據(jù)滅失，影響責任認定，從而導致保險公司拒賠或減少賠付。

第二步：現(xiàn)場保護與證據(jù)收集

企業(yè)應盡可能保留事故現(xiàn)場，并配合相關部門（如安監(jiān)、人社）調查。同時，需收集以下材料：

工傷認定決定書；

醫(yī)療診斷證明、病歷、費用清單、發(fā)票；

傷殘鑒定報告或死亡證明（若涉及傷殘或死亡）；

勞動合同、工資流水、員工身份證復印件；

事故調查報告或警方證明（如涉及第三方責任）；

賠償協(xié)議或法院判決書（如已達成賠償）。

注意！所有材料需確保真實完整，醫(yī)療票據(jù)需為原件。

第三步：提交理賠申請

企業(yè)向保險公司索取《理賠申請書》，如實填寫事故經(jīng)過、損失情況后加蓋公章，連同所有證明材料一并提交。

部分保險公司支持線上提交，提交前需核對材料清單，避免因材料缺失導致審核延遲，提高申請效率。

第四步：保險公司審核

險公司會先核查材料完整性，再依據(jù)條款認定是否屬于保險責任。

對于復雜案件，可能派員實地調查事故真實性，或要求補充第三方證明材料。

此階段通常需5–15個工作日，復雜案件可能延長

第五步：賠付到賬

審核通過后，保險公司計算具體賠付金額并與企業(yè)溝通確認。若雙方無爭議，保險公司將賠款打入企業(yè)指定賬戶，再由企業(yè)轉付員工；若存在爭議，可通過協(xié)商、仲裁或訴訟解決。

賠付完成后，企業(yè)需保留結案通知等文件備查。

上述內(nèi)容就是對“雇主責任險保險公司的賠付內(nèi)容以及企業(yè)的理賠流程的介紹”。

雇主責任險是企業(yè)轉移用工風險的重要工具，想讓它真正的發(fā)揮作用離不開規(guī)范的事故處理、及時的報案以及完整真實的理賠材料。

企業(yè)在日常管理中不僅要加強安全生產(chǎn)意識，完善用工手續(xù)，還要了解理賠流程，在并在事故發(fā)生后嚴格按照保險合同約定及法定程序操作，確保理賠流程高效順暢。只有這樣，才能真正發(fā)揮雇主責任險“保障員工、護航企業(yè)”的兜底作用。