在企業(yè)經(jīng)營(yíng)過程中，員工工傷事故風(fēng)險(xiǎn)難以完全規(guī)避，一旦發(fā)生此類事故，雇主依法需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。為轉(zhuǎn)移這一風(fēng)險(xiǎn)，越來(lái)越多的企業(yè)選擇投保雇主責(zé)任險(xiǎn)。那么，當(dāng)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司是如何進(jìn)行賠付的？具體的理賠流程是怎樣的呢？本文將為您詳細(xì)解析。

一、雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)公司怎么賠付？

1.賠付前提

雇主責(zé)任險(xiǎn)的賠付前提是：雇員在保險(xiǎn)期間內(nèi)、在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因工作原因遭受人身傷害或患職業(yè)病，且雇主依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

注意：

（1）員工與企業(yè)要存在勞動(dòng)關(guān)系（含事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系），包括短期工、臨時(shí)工等各類用工形式；

（2）員工的傷害需要源于工作相關(guān)場(chǎng)景。

相關(guān)場(chǎng)景具體涵蓋：工作時(shí)間工作場(chǎng)所內(nèi)的事故傷害、上下班途中非本人主要責(zé)任的交通意外、因工外出工作受傷、職業(yè)病、工作崗位突發(fā)疾病48小時(shí)內(nèi)搶救無(wú)效死亡等法定工傷情形。

2.拒賠場(chǎng)景

員工故意行為、醉酒吸毒致傷、無(wú)資質(zhì)從事特種作業(yè)受傷、高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)受傷等情形，均屬于免責(zé)范圍，保險(xiǎn)公司不予賠付。

3.賠付內(nèi)容

死亡賠償金：若雇員不幸身故，以保單列明的每人死亡賠償限額為限據(jù)實(shí)賠付；

傷殘賠償金：依據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，按賠付比例乘以對(duì)應(yīng)限額計(jì)算；

醫(yī)療費(fèi)用：按照工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)報(bào)銷，通常包括合理的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等；

誤工費(fèi)用：針對(duì)暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力超過5天的情況，按約定限額賠付，最長(zhǎng)不超過一年；

法律費(fèi)用：如因賠償糾紛產(chǎn)生的仲裁或訴訟費(fèi)用（需保單包含此項(xiàng)）。

需要注意的是，保單賠付金額以保單載明的每人傷亡責(zé)任限額和累計(jì)責(zé)任限額為上限。例如，某企業(yè)投保的每人死亡/傷殘限額為80萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用限額為10萬(wàn)元，則單個(gè)雇員事故最高可獲保單賠付90萬(wàn)元。

二、雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠流程詳解

第一步：及時(shí)報(bào)案

員工受傷后，企業(yè)應(yīng)立即送醫(yī)救治，并在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司（一般要求48小時(shí)內(nèi)），企業(yè)可通過電話、官網(wǎng)、APP或代理人渠道報(bào)案。

報(bào)案要清晰說(shuō)明：保單號(hào)、企業(yè)名稱、事故時(shí)間、地點(diǎn)、原因及員工傷情等核心信息。

注意：延遲報(bào)案可能導(dǎo)致證據(jù)滅失，影響責(zé)任認(rèn)定，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠或減少賠付。

第二步：現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與證據(jù)收集

企業(yè)應(yīng)盡可能保留事故現(xiàn)場(chǎng)，并配合相關(guān)部門（如安監(jiān)、人社）調(diào)查。同時(shí)，需收集以下材料：

工傷認(rèn)定決定書；

醫(yī)療診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票；

傷殘鑒定報(bào)告或死亡證明（若涉及傷殘或死亡）；

勞動(dòng)合同、工資流水、員工身份證復(fù)印件；

事故調(diào)查報(bào)告或警方證明（如涉及第三方責(zé)任）；

賠償協(xié)議或法院判決書（如已達(dá)成賠償）。

注意！所有材料需確保真實(shí)完整，醫(yī)療票據(jù)需為原件。

第三步：提交理賠申請(qǐng)

企業(yè)向保險(xiǎn)公司索取《理賠申請(qǐng)書》，如實(shí)填寫事故經(jīng)過、損失情況后加蓋公章，連同所有證明材料一并提交。

部分保險(xiǎn)公司支持線上提交，提交前需核對(duì)材料清單，避免因材料缺失導(dǎo)致審核延遲，提高申請(qǐng)效率。

第四步：保險(xiǎn)公司審核

險(xiǎn)公司會(huì)先核查材料完整性，再依據(jù)條款認(rèn)定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。

對(duì)于復(fù)雜案件，可能派員實(shí)地調(diào)查事故真實(shí)性，或要求補(bǔ)充第三方證明材料。

此階段通常需5–15個(gè)工作日，復(fù)雜案件可能延長(zhǎng)

第五步：賠付到賬

審核通過后，保險(xiǎn)公司計(jì)算具體賠付金額并與企業(yè)溝通確認(rèn)。若雙方無(wú)爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司將賠款打入企業(yè)指定賬戶，再由企業(yè)轉(zhuǎn)付員工；若存在爭(zhēng)議，可通過協(xié)商、仲裁或訴訟解決。

賠付完成后，企業(yè)需保留結(jié)案通知等文件備查。

上述內(nèi)容就是對(duì)“雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)公司的賠付內(nèi)容以及企業(yè)的理賠流程的介紹”。

雇主責(zé)任險(xiǎn)是企業(yè)轉(zhuǎn)移用工風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，想讓它真正的發(fā)揮作用離不開規(guī)范的事故處理、及時(shí)的報(bào)案以及完整真實(shí)的理賠材料。

企業(yè)在日常管理中不僅要加強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，完善用工手續(xù)，還要了解理賠流程，在并在事故發(fā)生后嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同約定及法定程序操作，確保理賠流程高效順暢。只有這樣，才能真正發(fā)揮雇主責(zé)任險(xiǎn)“保障員工、護(hù)航企業(yè)”的兜底作用。